PENYAKIT SISTEM GASTROINTESTINAL

PENYAKIT SISTEM GASTROINTESTINAL

Oleh: Triyo Rachmadi, S.Kep.

Pokok bahasan 7 ini akan membahas beberapa penyakii dalam sistem gastroeintestinal. Banyak kasus penyakit dalam sistem gastrointestinal yang sering dijumpai di Puskesmas misalnya diare. Namun dalam penatalaksanaannya masih sering belum sesuai dengan standar pengobatan.

PKD sebagai ujung tombak layanan kesehatan termasuk dalam pengobatan dasar maka petugasnya harus mampu menangani kasus-kasus gastrointestinal dengan tepat dan sesuai proporsinya. Selain itu untuk kasus-kasus yang tidak dapat ditangani petugas juga harus mampu mengenali gejala dan tanda secara benar pada penyakit gastrointestinal sehingga dapat menentukan dengan tepat kapan merujuk dan dapat melaksanakan rujukan dengan baik

Sebagai lanjutan dari pokok bahasan 6 pokok bahasan 7 tentang penyakit-penyakit Gastrointestinal akan dibahas antara lain. :

1. Diare Akut
2. Konstipasi
3. Ileus
4. Gastroenteriris

Sekali lagi selamat membaca secara mandiri

POKOK BAHASAN 7 : PENYAKIT SISTEM GASTROINTESTINAL SUB POKOK BAHASAN : PENATALAKSANAAN DIARE AKUT WAKTU SESI : 1 jam pelajaran @ 45 menit

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM Memberikan kemampuan kepada peserta latih dalam mengenali dan menangani serta merujuk pasien dengan Diare Akut

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS Setelah mengikuti sesi ini diharapkan : Peserta dapat menjelaskan tentang pengertian, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium Diare Akut Peserta dapat melakukan pemeriksaan terhadap Diare Akut Peserta dapat menentukan diagnosis dan diagnosis banding Diare Akut Peserta dapat mengenali dan menjelaskan penanganan serta merujuk penderita Diare Akut

PROSES PEMBELAJARAN Langkah 1. Persiapan peserta Pelatih mempersiapkan suasana pelatihan dan mental peserta dalam mengikuti pelatuhan Pelatih menjelaskan tujuan pelatihan Langkah 2. Penyampaian materi pelatihan Pelatih menjelaskan materi pelatihan Pelatih memberikan pertanyaan terkait dengan materi Pelatih menyampaikan beberapa masalah/keadaan /isu Pelatih melakukan simulasi pemeriksaan dan penanganan shok Langkah 3. diskusi /tugas individu atau kelompok Pelatih menyampaikan beberapa realita atau kasus/tuga terkait materi Pelatih menugaskan untuk diskusi dan membahas tugas/kasus Pelatih menyimpulkan, merangkum hasil diskusi dan pembahasan atau penugasan

METODE Ceramah Tanya jawab Diskusi Penugasan/kasus VCD

ALAT BANTU LATIH OHP White board LCD CD

EVALUASI Evaluasi dilakukan secara tertulis maupun praktek dengan instrumen terlampir

RUJUKAN Hoole., A. J., Picard G. C., Quimetto M. R., Lohr J. A., Greenberg R. A. (1988). Patient Guidelines for Nurse Practioners. (4 th ed. ), Philadelphia : J. B. Lippincott Company. Ikatan Sarjana Farmasi (2004). ISO Indonesia. Vol. 39. Jakarta.

DIARE AKUT

I. Definisi

Kehilangan air/cairan atau buang air besar menetap 3-5 kali tanpa darah, purulen atau berminyak.

II. Etiologi

A. Infeksi (paling sering virus, terkadang bakteri)

B. Toksin dan beberapa obat , kemoterapi, bakteri dan parasit

C. Psikopsiologi ( sering terkait dengan stress)

D. Diet yang ceroboh kadang makanan yang manis

4. Obat pencahar/ laxantia.

IV. Gambaran Klinis

A. Gejala

1. Sering buang air atau kehilangan cairan tubuh

2. Kadang-kadang kejang/kram perut sesaat sebelum buang air besar

3. Tidak ada darah

4. Epidemiologi : banyak ditemukan secara luas kasus dimasyarakat hal ini menolong untuk diagnosis gastroenteritis oleh karena virus

5. Tidak ada rasa sakit pada saat defekasi

B. Tanda

1. Demam ringan atau tidak ada demam

2. Abdomen secara keseluruhan mungkin tampak sedikit lembek . Lembeknya tidak terlokalisir.Tidak ada kenyal pada saat ditekan.

3. Suara bab yang keras/angin

V. Laboratorium

A. Test Guaiiac Negatif

B. Pemeriksaan tinja dengan Methylen Blue untuk melihat penyebab bakteri

C. Pemeriksan dengan barium enema dapat dilakukan setelah konsultasi

D. Kultur tinja dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya telur cacing

VI. Diagnosis banding

A. Inflamasi yang menyebab diare

1. Disebabkan oleh bakteri misalnya Salmonella, Shigella, enteropathogenic

2. Enteritis

3. Colitis ulcerative

4. Divertikulitis

5. Kanker usus

VII. Pengobatan

A. Manajemen gejala

1. Diphenoxylate HCl dan atropin sulfat (Lomotil) 1 atau 2 tablet 4 kali sehari sampai diare berhenti tidak boleh melebihi 8 tablet sehari

2. Loperamid 4 mg misalnya Imodium, Inamide (2 tablet, oral diikuti 2 mg (1 /2 tablet) oral sesudah buang air besar, tidak boleh lebih 16 mg (4 tablet)/ 24 jam

B. Diet cairan dengan teh, carbonat atau soup untuk memenuhi kebutuhan / kekurangan cairan

VIII. Komplikasi

A. Pada diare ringan tanpa komplikasi

B. Pada diare berat : dehidrasi, ketidak seimbangan elektrolit, kolapnya vaskuler dan shok

IX. Konsultasi dan rujukan

1. Bila berak darah
2. Tidak ada suara /bising usus
3. Dari Pemeriksaaan Methylen blue didapatkan leukosit
4. Abdominal lembek atau lemah
5. Demam tinggi atau adanya keracunan
6. Dehidrasi
7. Berkurangnya cairan lebih 5 % dari berat badan
8. Diare menetap 10-14 hari

X. Tindak lanjut

Kunjungan ulang bila tidak ada perbaikan dalam waktu 24 jam

POKOK BAHASAN 7 : PENYAKIT SISTEM GASTROINTETINAL SUB POKOK BAHASAN : PENATALAKSANAAN KONSTIPASI WAKTU SESI : 1 jam pelajaran @ 45 menit

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM Memberikan kemampuan kepada peserta latih dalam mengenali dan menangani pasien dengan Konstipasi

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS Setelah mengikuti sesi ini diharapkan : Peserta dapat menjelaskan tentang pengertian, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium Konsti pasi Peserta dapat melakukan pemeriksaan terhadap Konstipasi Peserta dapat menentukan diagnosis dan diagnosis banding Konstipasi Peserta dapat mengenali dan menjelaskan penanganan serta merujuk penderita Konstipasi

PROSES PEMBELAJARAN Langkah 1. Persiapan peserta Pelatih mempersiapkan suasana pelatihan dan mental peserta dalam mengikuti pelatuhan Pelatih menjelaskan tujuan pelatihan Langkah 2. Penyampaian materi pelatihan Pelatih menjelaskan materi pelatihan Pelatih memberikan pertanyaan terkait dengan materi Pelatih menyampaikan beberapa masalah/keadaan /isu Pelatih melakukan simulasi pemeriksaan dan penanganan shok Langkah 3. diskusi /tugas individu atau kelompok Pelatih menyampaikan beberapa realita atau kasus/tuga terkait materi Pelatih menugaskan untuk diskusi dan membahas tugas/kasus Pelatih menyimpulkan, merangkum hasil diskusi dan pembahasan atau penugasan

METODE Ceramah Tanya jawab Diskusi Penugasan/kasus VCD

ALAT BANTU LATIH OHP White board LCD CD

EVALUASI Evaluasi dilakukan secara tertulis maupun praktek dengan instrumen terlampir

RUJUKAN Hoole., A. J., Picard G. C., Quimetto M. R., Lohr J. A., Greenberg R. A. (1988). Patient Guidelines for Nurse Practioners. (4 th ed. ), Philadelphia : J. B. Lippincott Company. Ikatan Sarjana Farmasi (2004). ISO Indonesia. Vol. 39. Jakarta.

KONSTIPASI

I. Definisi

Adalah keadaan tinja yang keras atau tanpa adanya keluarnya tinja. Secara normal pengeluaran tinja dapat dari 2 sampai 3 kali sehari sampai sekali setiap 3-5 hari, oleh karena itu penurunan dalam fekrekeunsi dari pasien secara rutin adalah sesuai . Sexara sederhana kontipasi tanpa adanya kelainan pada tinjanya.

II. Etiologi

1. Berkurangnya intake cairan
2. Banyak istirahat/bedrest
3. Kelamahan umum atau sakit berat
4. Penggunaan laksansia secara kronis
5. Efek samping dari obat-obtan termasuk obat depresan, antikolinergikm Calsium antagonis,, opium.
6. Hipotiroid

III. Gambaran klinik

A. Gejala

1. Bertambahnya konsistensi / kekerasan tinja atau kesulitan gerak tinja

2. Menurunnya frekuensi buamg air besar, yang tidak menjadi masalah bila tinjanya lunak dan tidak ada kesulitan dalam defekasi,

3. Kadang-kadang ada abdominal distensi

4. Tidak ada nyeri abdominal pada konstipasi yang sederhana

5. Tidak ada mual atau muntah

6. Tanpa riwayat ada darah dalam tinja

B. Tanda

1. Pada palpasi teraba keras/ tidak lembek

2. Tidak terdapat masa pada rectum

3. Suara usus normal

4. Tidak ada suara usus?bising usus usus yang hipersonor

5. Mungkin ditemukan fexal penuh, teraba feses/terasa feses

IV. Laboratorium

A. Dari spesimen feses: tidak ditemukan darah

B. X-ray atau pemeriksaan lain tidak diindikasikan untuk dilakukan pada konstipasi ringan

V. Diagnosis banding

1. Konstipasi oleh karena sumbatan karena suatu lesi atau kelemahan usus

2. Hipertiroid

3. Neurotik dengan gangguan fungsi usus

VI. Pengobatan

1. Naikkan intake cairan 6-8 gelas sehari
2. Minum air hangat atau kopi pada pagi hari untuk mendorong pergerakan usus
3. Diberikan saran untuk banyak berolah raga
4. Perbanyak intake cairan dari buah-buahan, sayuran atau sereal
5. Periksa untuk melihat terjadinya kumpulan feses pada orsng tua atau pada orang yang lemah. Penumpukan feses dapat dibantu pengeluarannya dengan jari.
6. Bila nasehat A-D kurang berhasil/tidak berhasil lakukan pengobatan sebagai berikut:
1. Psyllum hydrophilic mucilloid (2 sendok teh dalam 1 gelas air 2 kali sehari dan terkakhir minum 6-8 gelas air setiap hari)
2. Suppositoria gliserin
3. Susu dari magnesia (15-30 ,l sebelum tidur dengan minuman yang cukup
4. Dioctyl sodium sulfosuccinste 100 mg dua kali sehari
7. Kegiatan buang air besar yang terjadwal
8. Kadang-kadang pada dewasa tindakan Fleet enema sangat dibutuhkan pada pasien dengan konstipasi berat karena penyakit yang kronis.

VII. Komplikasi

1. Hemoroid

2. Fisura rectal

3. Fecal impaction

VIII. Konsultasi dan rujukan

A. Bila curiga adanya akut abdomen

B. Nyeri tekan abdomen

C. Mual dan muntah sehubungan dengann kegagalan pergerakan usus

D. Bila didapatkan bising usus berlebihan atau denting uang

E. Tidak adanya suara usus

F. Ditemukan darah dalam feses

G. Tidak ada /kegagalan pengobatan konstipasii dalam 3 6 minggu

X. Tindak lanjut

Pasien dapat diikuti perjalanan sampai fungsi pengeluaran isi perut normal, mengeluarkan feses lembek tanpa kesukaran sebab kegagalan untuk memperbikinya merupakan indikasi bahwa penyakitnya seirus.

POKOK BAHASAN 7 : PENYAKIT SISTEM GASTROINTESTINAL SUB POKOK BAHASAN : PENATALAKSANAAN ILLEUS WAKTU SESI : 1 jam pelajaran @ 45 menit

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM Memberikan kemampuan kepada peserta latih dalam mengenali dan menangani pasien dengan Illeus

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS Setelah mengikuti sesi ini diharapkan : 1. Peserta dapat menjelaskan tentang pengertian, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium Illeus 2. Peserta dapat melakukan pemeriksaan terhadap Illeus 3. Peserta dapat menentukan diagnosis dan diagnosis banding Illeus 4. Peserta dapat mengenali dan menjelaskan penanganan serta merujuk penderita Ileus

PROSES PEMBELAJARAN Langkah 1. Persiapan peserta Pelatih mempersiapkan suasana pelatihan dan mental peserta dalam mengikuti pelatuhan Pelatih menjelaskan tujuan pelatihan Langkah 2. Penyampaian materi pelatihan Pelatih menjelaskan materi pelatihan Pelatih memberikan pertanyaan terkait dengan materi Pelatih menyampaikan beberapa masalah/keadaan /isu Pelatih melakukan simulasi pemeriksaan dan penanganan shok Langkah 3. diskusi /tugas individu atau kelompok Pelatih menyampaikan beberapa realita atau kasus/tuga terkait materi Pelatih menugaskan untuk diskusi dan membahas tugas/kasus Pelatih menyimpulkan, merangkum hasil diskusi dan pembahasan atau penugasan

METODE Ceramah Tanya jawab Diskusi Penugasan/kasus VCD

ALAT BANTU LATIH OHP White board LCD CD

EVALUASI Evaluasi dilakukan secara tertulis maupun praktek dengan instrumen terlampir

RUJUKAN Hoole., A. J., Picard G. C., Quimetto M. R., Lohr J. A., Greenberg R. A. (1988). Patient Guidelines for Nurse Practioners. (4 th ed. ), Philadelphia : J. B. Lippincott Company. Ikatan Sarjana Farmasi (2004). ISO Indonesia. Vol. 39. Jakarta.

ILLEUS

I. Definisi

Suatu gangguan karena obstruksi saluran cerna yang diakibatkaN oleh beberapa hal antara lain :Tumor usus, hernia , spastik karena obstruksi fibrotik, adhesi peritoneum karena spasme usus.

Ilius yang disebabkan obstruksi usus gejalanya tergantung pada saluran cerna yang mengalami obstruksi

II. Macam ileus

1. Illeus stranggulasi ( sumbatan total )

2. Illeus spasmolitik ( tidak ada peristaltik usus.)

3. Illeus Spasmodik.

III. Gejala.

Gejala ilius tergantung dari lokasi saluran cerna yang tersumbat

1. Sakit perut hilang timbul
2. Tidak flatus beberapa hari
3. Muntah feses,

IV. Tanda

A. Suara /bising usus meninggi (metallic sound)

B. Peristaltik usus

C. Rectal toucher ada perdarahan dan lendir

D. Syok berat bila terjadi ruptura usus halus dan dehidrasi.

E. Rongent pokos abdomen : gambaran air fluid level

V. Terapi.

1. Menghilangkan penyebab illeus.

2. Mengatasi syok sesuai dengan penyebabnya.

3. Mengembalikan siklus peristaltik usus.

4. Terapi : operasi lapartomi eksplorasi

VI. Kosultasi dan rujukan

Semua kasus ileus harus dikonsultasikan dan dirujuk kedokter/rumah sakit.

POKOK BAHASAN 7 : PENYAKIT SISTEM GASTROINTESTINAL SUB POKOK BAHASAN : PENATALAKSANAAN GASTROENTERITIS WAKTU SESI : 1 jam pelajaran @ 45 menit

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM Memberikan kemampuan kepada peserta latih dalam mengenali dan menangani serta merujuk pasien dengan Gastro enteritis

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS Setelah mengikuti sesi ini diharapkan : Peserta dapat menjelaskan tentang pengertian, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium Gastroenteritis Peserta dapat melakukan pemeriksaan terhadap Gastroenteritis Peserta dapat menentukan diagnosis dan diagnosis banding Gastroenteritis Peserta dapat mengenali dan menjelaskan penanganan serta merujuk penderita Gastroenteritis

PROSES PEMBELAJARAN Langkah 1. Persiapan peserta Pelatih mempersiapkan suasana pelatihan dan mental peserta dalam mengikuti pelatuhan Pelatih menjelaskan tujuan pelatihan Langkah 2. Penyampaian materi pelatihan Pelatih menjelaskan materi pelatihan Pelatih memberikan pertanyaan terkait dengan materi Pelatih menyampaikan beberapa masalah/keadaan /isu Pelatih melakukan simulasi pemeriksaan dan penanganan shok Langkah 3. diskusi /tugas individu atau kelompok Pelatih menyampaikan beberapa realita atau kasus/tuga terkait materi Pelatih menugaskan untuk diskusi dan membahas tugas/kasus Pelatih menyimpulkan, merangkum hasil diskusi dan pembahasan atau penugasan

METODE Ceramah Tanya jawab Diskusi Penugasan/kasus VCD

ALAT BANTU LATIH OHP White board LCD CD

EVALUASI Evaluasi dilakukan secara tertulis maupun praktek dengan instrumen terlampir

RUJUKAN Hoole., A. J., Picard G. C., Quimetto M. R., Lohr J. A., Greenberg R. A. (1988). Patient Guidelines for Nurse Practioners. (4 th ed. ), Philadelphia : J. B. Lippincott Company. Ikatan Sarjana Farmasi (2004). ISO Indonesia. Vol. 39. Jakarta.

GASTRO ENTERITIS

I. Definisi

Inflamasi akut dari traktus gastrointestinal yang ditandai oleh jumlah cairan dari kotoran yang lebih dari normal, biasanya disertai oleh peningkatan frekuensi normal. Gangguan ini biasanya diikuti oleh mutah dan atau demam.

II. Etiologi

A. Penyebab sering tidak diketahui. Beberapa kasus karena infeksi virus (Rota virus lebih banyak diidentifikasi tetapi sering juga retovirus, sdenovirus)

B. Dapat juga disebabkani :

1. Bakterial

a. Shigella

b. Salmonella

c. Camphylobacter

d. Yersenia

e. Certain Escherichia colli

2. Efek samping dari antibiotika oral

3. Racun dalam makanan

a. Salmonella

b. Staphylococcal Enterotoxin

4. Infestasi parasit

a. Giardia Lamblia

III. Gambaran klinis

A. Gejala

1. Meningkatnya volume cairan dari feses tanpa ada perubahan warna feses

2. Meningkatnya frekuensi dari buang air

3. Muntah

4. Nyeri abdominal

5. Kadang menyertai infeksi tarktus respiratorius atau otitis media

6. Terkadang ditemukan bercak darah sebagai lanjutan dari diare

7. Dengan dehidrasi dan kelamahan

8. Terkadang terdapat riwayat yang mengalai penyakit yang sama

B. Tanda

1. Demam rendah atau terasa panas
2. Perut Kembung
3. Nyeri tekan abdominal
4. Meningkatnya suara usus
5. Dehidrasi yang terlihat dari eye, keringnya membrana mukosa , turunya turgor kulit, berkurangnya berat badan, apathy, berkurangnya out kencing,

IV. Studi laboratorium

A. Tergantung keperluan

B. Kultur feses untuk melihat bakteri dapat diolakukan jika didapatkan:

1. Adanya lendir darah

2. Demam lebih 38,3 C

3. Adanya daerah outbreak tertutup atau ada keluarga yang terkena

4. Diare berat menetap selam beberap hari

5. Adanya riwayat telah terpapar bakteripatogen

V. Diagnosis banding

A. Pasien yang normal. Orang tua bayi mungkin tidak dapat membedakan defekasi anaknya antara bayi yang bab sering saat bayi (normal) dengan diare.

B. Masuknya bagian usus kedalam lumen usus yang lebih distal. Disini termasuk pada pasien yang berumur 3-24 bulan yang tiba-tiba kejadian/serangannya makin berat, nyeri perut dan muntah yang hilang tombul. Bila diikuti dalam waktu 8- 12 jam akan keluarnya feses bersama darah dan lendir.

C. Appendiksitis. Kadang apendiksitis dapat menyebabkan diare.

D. Toddler’s diare ( gejala iritabilitas pengeluaran feses pada anak)

VI. Pengobatan

A. Penanganan secara umum

1. Jelaskan kepada orang tuanya bahwa tidak ada terapi spesifik untuk menghentikan gejala segera tetapi perhatikan pada diet dan masukan cairan yang dibutuhkan. Jangan mempergunakan antidiare dan anti muntah.

2. Perhatikan /periksa tanda-tanda awal dari dehidrasi

a. Intruksikan orang tua untuk mencatat kebiasaan dan jumlah masukan cairan, banyaknya muntah, jumlah dan cirri-ciri feses dan frekuensi an ju,lah urin.

b. Timbangan Berat badan pasien pada awal visit dan setelah tindak lanjut untuk menegtahui pengaruh keseimbangan cairan. Anak-anak ditimbang dengan tanpa busana sedang pada naka-anak yang lebih besar ditimbang dengan baju semimal mungkin.

c. Periksa mata apakah kering, kekeringan membran mukosa dan penurunan turgor kulit, letargi, iritabel, takikardi, dan proses pengembalian kapiler kulit.

3. Manajemen diet pada diare ringan dan mutah bervariasi, tergantung umur dan perubahan kondisi pasien/perbaikan.

a. Bayi dibawah 12 bulan

1) Jika masih menyusu, teruskan dan berikan suplemen cairan elektrolit

2) Bila menggunakan botol hentikan untuk 4-6 jam dan ganti dengan preparat ciran lektrolit

3) Lanjutkan untuk memberikan cairan sedikit/dalam volume kecil namun sering dengan total volume dinerikan selama 24 jam

4) Berikan intruksi pada orang tua pasien memberikan cairan khusus setiap 15 menit

5) Bila diare ada perbaikan dapat berikan cairan formula tertentu yang lebih cair dalam waktu 12 – 24 jam. Naikan cairan diet dengan ciran formula penuh pada 24 jam berikutnya.

6) Bila bayi telah stabil dapat dimulai denmgan memberikan cairan buah misalnya tomat atau sereal beras, krakers atau pisang.

7) Naikan diet dan akhiri setetlah 3 hari

8) Gunakan petunjuk ini bila bayi telah : 1). Stabil hidrasinya, 2). Makanannya telah tetap, 3). Tidak akan cairan kontribusi hiperosmotik sampai onset /episode diare akut telah lewat

9) Buah-buahan dapat diberikan selama bayi dapat mentolerirnya

10) Pada diare akut oleh karena virus dilakukan manajemen diare sampai 5-7 hari setelah nya.

11) Bila terjadi diare lagi setelah minum susu lakukan konsultasi pada dokter

B. Gastroenteritis bakterial

1. Rehidrasinya sama

2. Lakukan konsul atau kontak dengan dokter untuk pemberian antibiotika

C. Efek samping obat antibiotika

1. Diare pada umumnya ringan dan dilakukan pemberian antibiotika bila diare memburuk

2. Bila diare memburuk, konsul kedokter untuk memberikan alternatif antibiotika dan untuk mempertimbangkan kemungkinan adanya enterokolitis atau clostridium atau melakukan pemeriksaan staphylococcus.

VII. Komplikasi

A. Dehidrasi

B. Shok hipovelemik

C. Tidak toleran terhadap susu selama perbaikan

VIII. Konsultasi dan rujukan

A. Muntah dan atau diare pada bayi kurang dari 3 bulan

B. Dehidrasi > 5 %

C. Nyeri abdomen hebat

D. Adanya darah dalam feses dalam jumlah banyak

E. Gagalnya pengobatan untuk memperbaiki kondisi selama 48 jam

F. Adanya intolerans pada anak-anak setelah perebaikan berikan lagi diet susu fromula sampai lebih 1 minggu

G. Infeksi bakteri atau keracunan

H. Diare kronik

IX. Tindak lanjut

A. < 12 bulan setiap hari cek sampai ada perbaikan

B. > 12-36 bulan cek berat badan dalam 24 jam dan 40 jam bila meningkat hubungi untuk kunjungan ulang atau bila diperlukan sampai gejala menetap

C. > 36 bulan lakukan kunjungan ulang dalam 24 jam telpon untuk lakukan tindak lanjut setiap hari sampai gejala menetap