Halaman

Selasa, 05 Mei 2015

Teori Pendukung Penulisan Laporan Program Studi Teknik Elektro Rekam Medis Kesehatan Bagian III

Oleh:
H. Triyo Rachmadi, S.Kep., M.H (Kes)

1.   Perencanaan
                 Menurut Gart N. Jone, perencanaan adalah proses pemilihan dan pengembanagan tindakan yang paling baik atau menguntungkan untuk mencapai tujuan. Kemudian menurut W.H.Newman, perencanaan adalah keputusan apa yang akan dikerjakan untuk waktu yang akan datang, yaitu suatu rencana yang diproyeksikan dalam suatu tindakan.
                 Perencanaan adalah keputusan untuk waktu yang akan datang, apa yang akan dilakukan, bilamana akan dilakukan, dan siapa yang akan melakukan. Sekalipun waktu yang akan datang jarang diperkirakan secara tepat, terutama faktor-faktor diluar jangkauannya, proses intelektual perencanaan diharapkan akan dapat mendekati kebenaran. Dan banyak pendapat mengatakan bahwa perencanaan merupakan suatu proses stimasi kemungkinan yang akan datang, menilai kemampuan yang dimiliki untuk mencapai kemungkinan tersebut.
            Ada beberapa langkah untuk melaksanakan perencanaan strategik:
a.       Menilai lingkungan internal dan eksternal.
b.      Membangun dan/atau memperbaiki misi dan visi sesuai dengan penilaian lingkungan.
c.      
10
 
Membangun dan/atau memperbaiki nilai-nilai.
d.      Membangun dan/atau memperbaiki rencana tahun berikutnya.
e.       Memperbaiki rencana strategi keberhasilan 4 tahun ke depan.
f.       Membangun langkah-langkah kegiatan yang spesifik.
g.       Mendiskusikan perencanaan strategik dengan pimpinan.
h.      Mendokumentasikan perencanaan yang telah disahkan.
i.        Mengomunikasikan rencan strategik kepada para managr di bawahnya.
j.        Membangun rencana operasional ke depan dengan langkah-langkah kegiatan dan dokumentasikan langsung rencana stategik akhir.
Perencanaan operasional dilakukan bila kepala bagian telah mengomunikasikan perencanaannya kepada seluruh jajaran staf. Dengan demikian rencana operasional tahunan dipahami dan dibangun bersama demi mencapai tujuan dari perencanaan strategik tersebut ( Hatta,2009).
2.   Prosedur Penggunaan
                 Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit pada penjelasan pasal 13 ayat 3 menjelaskan standar operasional prosedur adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dilakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Standar Operasional Prosedur harus diketahui oleh setiap unit/petugas yang terlibat dalam suatu proses kegiatan tersebut. Karena dengan adanya standar operasional prosedur diharapkan pekerjaan dalam suatu kegiatan dapat terlaksana dengan baik, tepat waktu, dan dapat dipertanggngjawabkan (Wakhinuddin, 2006).
Menurut (Departemen Pendidikan Nasional, 2002), penggunaan adalah proses, cara, perbuatan menggunakan sesuatu. Prosedur penggunaan petunjuk keluar (Ourguide) adalah proses atau tata cara menggunakan petunjuk keluar (Outguide).
3.   Rekam Medis
a.    Definisi Rekam Medis
Menurut Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Hatta, 2009).
b.    Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Dengan adanya tertib administrasi ini, merupakan salah satu faktor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit yang dapat diraih atau dicapai apabila didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar (Depkes, 2002).
Dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar. Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifk (sekunder) (Hatta, 2008).
1)      Tujuan Utama (primer), terbagi menjadi 5 kepentingan yaitu untuk:
a)      Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
b)      Pelayanan medis, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekam medis membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosis pasien. Selain itu rekam medis juga digunakan sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan.
c)      Manajemen pelayanna, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
d)     Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
e)      Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien.
2)      Tujuan Sekunder
Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien, yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan (Hatta, 2008).
c.    Kegunaan Rekam Medis
Menurut International Health Organization (IFHRO), kegunaan rekam medis disimpan dengan tujuan :
1)      Fungsi Komunikasi
Rekam medis disimpan untuk komunikasi diantara dua orang yang bertanggung jawab terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat ini dan yang akan datang.

2)      Kesehatan Pasien yang Berkesinambungan
Rekam medis dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap waktu dan sesegera mungkin.
3)      Evaluasi Kesehatan Pasien
Rekam medis merupakan salah satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi terhadap standar penyembuhan yang telah diberikan.
4)      Rekaman Bersejarah
Rekam medis merupakan contoh yang menggambarkan tipe dan metode pengobatan yang dilakukan pada waktu tertentu.
5)      Medikolegal
Rekam medis merupakan bukti dari opini yang bersifat prasangka mengenai kondisi, sejarah, dan prognosi pasien.
6)      Tujuan Statistik
Rekam medis dapat digunakan untuk menghitung jumlah penyakit prosedur pembedahan dan insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.
7)      Tujuan Penelitian dan Pendidikan
Rekam medis di waktu yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian kesehatan.

Berdasarkan aspek di atas maka rekam medis mempunyai nilai kegunaan yang sangat luas, yaitu:
a.    Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b.    Bahan pembuktian dalam hukum
c.    Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan
d.   Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
e.    Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
f.     Fungsi komunikasi kegunaan rekam media secara umum
g.    Kesehatan pasien yang berkesinambungan
h.    Rekaman bersejarah
4. Penomoran Rekam Medis
Ada tiga macam pemberian nomor pasien masuk (admission number) yang umun dipakai pada beberapa pelayanan kesehatan, yaitu sistem nomor seri (Serial Number System) adalah pasien menerima nomor  baru pada setiap kunjungan ke rumah sakit. Jika seorang pasien terdaftar tiga kali,maka ia mendapat tiga nomor yang berbeda. Semua nomor  tersebut harus dicatat pada KIUP yang bersangkutan.
 Sedangkan rekam medisnya disimpan ditempat sesuai nomor yang telah diperolehnya. Sistem nomor unit (Unit Numbering System) adalah pasien diberi nomor pada kunjungan pertama kali  untuk berobat jalan ataupun dirawat, ia diberikan satu nomor yang akan di pakai selamanya dan rekam medisnya tersimpan di dalam suatu berkas dengan nomor yang sama. Sedangkan sistem seri unit (Serial-Unit Numbering System) adalah setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit, akan di berikan satu nomor baru, tetapi rekam medis terdahulu digabungkan dan disimpan di bawah rekam medis dengan nomor yang paling baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit rekam medis. Bila rekam medis lama diambil dan dipindahkan ke tempatnya  ke nomor yang baru, maka tempat yang lama akan diberi tracer (outguide) yang menunjukan rekam medis disimpan atau dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakan menggantikan tempat rekam medis yang lama (Gemala Hatta, 2008).
5.   Penyimpanan Rekam Medis
Menurut (Departemen Pendidikan Nasional, 2002) penyimpanan adalah tempat menyimpan (mengumpulkan), proses, cara perbuatan menyimpan. Ruang penyimpanan yaitu ruang yang menyimpan rekam medis, agar rekam medis dapat dijaga keutuhan fisiknya dan kerahasiaan informasi yang terkandung dalam rekam medis tersebut. Dalam pembangunan ruangan untuk menyimpan rekam medis harus memperhatikan konstruksi dan kelengkapannya, pengendalian iklim (suhu dan kelembaban), penerangan, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran sehingga kertas rekam medis dapat tersimpan dengan baik (Depkes, 2002).
Penyimpanan rekam medis ada dua cara, yaitu sentralisasi dan desentralisasi. Sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan-catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat. Sedangkan desentralisasi adalah terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis disimpan di satu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita dirawat disimpan di bagian pencatatan medis (Depkes, 2002).
Menurut Budi (2011) beberapa fasilitas di ruang penyimpanan berkas rekam medis diantaranya ada (a) ruang dengan suhu ideal  untuk penyimpanan berkas dan keamanan dari serangan fisik lainnya ; (b)  alat penyimpan berkas rekam medis, bisa menggunakan roll o pack, rak terbuka, dan Filing cabinet ; (c) Tracer yang digunakan sebagai pengganti berkas rekam medis di rak filing yang dapat digunakan untuk menelusuri keberadaan rekam medis.
6.Sistem Penjajaran
Menurut Gemala Hatta (2008), sistem penyimpanan menurut nomor ada tiga, yaitu :
1.      Sistem Penomoran Langsung (Straight Numerical filling   System)
2. Sistem Angka Tengah (Middle Digit)
3. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit)
a)      Cara Nomor Langsung (Straight Numerical Filing System)
Cara Nomor Langsung adalah penyimpanan berkas rekam medis dalam  rak penyimpanan secara berurutan sesuai dengan urutan nomor rekam medis.
Contoh :
465023, 465024, 465025, 465026
Keuntungan :
a.       Mudah melatih petugas
b.      Mudah mencari rekam medis dalam jumlah banyak dengan nomor berurutan
Kelemahan :
a.       Human Error tinggi
b.      Sulit membagi tugas tanggungjawab pada rak-rak tertentu.
b)      Cara Angka Akhir (Terminal Digit Filing System)
Adalah Penyimpanan berkas rekam medis menggunakan nomor-nomor yang dikelompokan menjadi 3 kelompok.
32 93 25
Keuntungan :
a.       Pertambahan rekam medis tersebar merata ke 10/100 (section)
rak penyimpanan
b.      Petugas mudah diserahi tanggungjawab sejumlah rak
c.       Pekerjaan akan terbagi rata
d.      Dapat dihindarkan terjadi rak-rak kosong
e.       Kekeliruan penyimpanan dapat dicegah, karena petugas tidak harus memperhatikan seluruh angka
Kelemahan :
Latihan dan bimbingan petugas lebih sulit
c)      Cara Angka Tengah (Midle Digit Filing System)
Adalah penyimpanan berkas rekam medis menggunakan nomor-nomor yang dikelompokan menjadi tiga kelompok, tetapi kelompok angka ketiga berada di tengah.
32 78 93
Keuntungan :
a.       Mudah mengambil rekam medis yang nomornya berurutan
b.      Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih mudah daripada ke sistem angka akhir
c.       Petugas mudah diserahi tanggungjawab sejumlah rak
Kelemahan :
a.       Latihan dan bimbingan petugas lebih lama
b.      Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi enam digit
c.       Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section, apabila
dilakukan pencabutan non aktif.
7.   Pengambilan Kembali Rekam Medis (Retrieval) dan Penyimpanan Rekam Medis
Permintaan-permintaan rutin terjadap rekam medis yang datang dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset, harus dilanjutkan ke bagian Rekam Medis, setiap hari pada jam yang telah ditentukan. Poliklinik yang meminta rekam medis untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas membuat (mengisi) “Kartu Permintaan”. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Untuk suat permintaan-permintaan langsung dari dokter dan bagian administrasi, surat permintaan dapat berisi langsung oleh petugas bagian rekam medis sendiri.
Permintaan-permintaan rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk pertolongan gawat darurat, harus dipenuhi segera mungkin. Permintaan lewat telepon dapat juga dilayani dan petugas bagian rekam medis harus mengisi surat permintaan. Petugas dari bagian dapat diambil dari laporan, penelitian atau sumber catatan medis (Hatta, 2009).
8.   Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah (Depkes, 2002) :
a.    Tidak satu pun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa tanda keluar/ kartu peminjaman. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang di luar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b.    Seseorang yang menerima/ meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalian dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiapa rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c.    Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.
d.   Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
e.    Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang lain, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan”, karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai petunjuk keluarnya rekam medis. Kartu pindah tangan tersebut berisi : tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.
9.   Petunjuk Keluar (Outguide) atau Tracer
Petunjuk keluar merupakan sarana penting dalam mengontrol penggunaan rekam medis. Biasanya digunakan untuk menggantikan rekam medis yang keluar dari penyimpanan. Petunjuk keluar ini tetap berada di penyimpanan sampai rekam medis yang dipinjam dikembalikan dan disimpan kembali. Petunjuk keluar ini dilengkapi dengan kantong untuk menyimpan slip permintaan. Dari petunjuk keluar berwarna sangat membantu petugas dalam menandai lokasi yang benar untuk penyimpanan kembali rekam medis. Petunjuk keluar dengan kantong plastik dapat digunakan untuk menjaga slip penyimpanan agar tidak hilang atau mengetahui keterlambatan laporan sampai rekam medis dikembalikan ke penyimpanan. Karena petunjuk keluar digunakan berulang-ulang, maka bahan yang kuat merupakan hal yang penting (Huffman, 1994).
Menurut International Federation of Health Information Management Associations (IFHIMA,2012), petunjuk keluar yaitu pengganti rekam medis yang akan dikeluarkan dari penyimpanan untuk tujuan apapun. Harus terbuat dari bahan yang kuat dan berwarna. Ada berbagai jenis petunjuk keluar yang tersedia. Beberapa termasuk kantong untuk menyimpan permintaan slip dan laporan. Menunjukkan di mana rekam medis ketika tidak ada dalam penyimpanan. Petunjuk keluar juga meningkatkan efisien dan keakuratan dalam peminjaman dengan menunjukkan dimana sebuah rekam medis untuk disimpan saat kembali. Ketika penyimpanan kembali, slip permintaan akan dihapus dan tersedia, kosong dari slip peminjaman pada catatan.
Menurut (WHO, 2002) jenis petunjuk keluar atau tracer yang baik adalah dalam bentuk kartu, biasanya ukurannya sama atau sedikit lebih besar dari rekam medis, dan harus tercantum:
a.    Nama pasien;
b.    Nomor rekam medis;
c.    Tujuan rekam medis atau peminjam; dan
d.   Tanggal keluar
Petunjuk keluar (outguide) adalah folder plastik yang digunakan di tempat rekam medis ketika rekam medis telah dipindahkan dari penyimpanan. Hal ini dapat dianggap sebagai pengganti. Petunjuk keluar biasanya terdiri dari dua petunjuk kantong terpisah, satu untuk menyimpan slip permintaan dan satu lagi untuk menyimpan lembar-lembaran yang akan disimpan dalam rekam medis yang menumpuk saat pencatatan di luar penyimpanan (Abdelhak, 2001).
2.2.     Pelayanan Rawat Jalan
Outpatient is a patient who is receiving health care service at a hospital without being hospitalized, institutionalized, and/or admitted as a inpatient”. Artinya rawat jalan adalah pasien yang menerima pelayanan kesehatan di rumah sakit tanpa dirawat di rumah sakit, dan atau terdaftar sebagai pasien rawat inap (Abdelhak, 2001).
Pelayanan rawat jalan (ambulatory services) adalah salah satu bentuk dari pelayanan kedokteran. Secara sederhana yang dimaksud dengan pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien tidak dalam bentuk rawat inap. Ke dalam pengertian pelayanan rawat jalan ini termasuk tidak hanya yang diselenggarakan oleh sarana pelayanan kesehatan yang telah lazim dikenal seperti rumah sakit atau klinik, tetapi juga yang diselenggarakan di rumah pasien (home care) serta di rumah perawatan (nursing homes) (Azwar, 1996).
2.3.      Pelayanan Rawat Inap
Pelayanan rawat inap adalah pelayanan pasien yang disediakan untuk mendapatkan pelayanan lanjut setelah mendapatkan surat pengantar dirawat dari pihak yang berwenang. Dalam hal ini pihak yang memberi surat pengantar adalah dokter dari klinik atau pelayanan rawat darurat di fasilitas pelayanan kesehatan tersebut bukan dari fasilitas pelayanan kesehatan yang lain (Savitri Citra Budi, 2011).
       2.4.      Landasan Teori
            Dalam penelitian ini peneliti mengacu pada teori menurut (WHO, 2002) menggunakan sistem petunjuk keluar meningkatkan kerja instalasi rekam medis dan pengawasan rekam medis. Petunjuk keluar atau tracer yaitu untuk memastikan bahwa rekam medis setiap kali akan dipindahkan dari penyimpanan untuk tujuan apapun, harus digantu dengan TRACER, yang menunjukkan dimana rekam medis telah dikirim. Tracer juga disebut OUTGUIDE di banyak negara. TRACER atau OUTGUIDE memungkinkan rekam medis untuk ditelusuri bila tidak ada di penyimpanan.
Dengan adanya petunjuk keluar (outguide) yaitu sangat penting dalam mengontrol penggunaan rekam medis (Huffman, 1994). Petunjuk keluar (outguide) juga meningkatakn efisien dan keakuratan dalam peminjaman rekam medis (IFHRO) International Federation Health Organization. Memudahkan mengidentifikasi rekam medis yang telah keluar dari penyimpanan (McMiler, 2002).















Tidak ada komentar: