REKAM MEDIK

Oleh: Triyo Rachmadi, S.Kep.
PENGERTIAN
Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.


Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan . Yang berkewajiban membuat rekam medis adalah tenaga
kesehatan:
1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi
2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan.
3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan
asisten apoteker.
4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog
kesehatan, entomolog kesehatan, mikrobiologi kesehatan,
penyuluh kesehatan, administrator kesehatan dan
sanitarian.
5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien.
6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis
dan terapis wicara.
7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis,
teknisi gigi, teknisi elektromedis, analisi kesehatan,
refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi dan perekam medis.


SARANA PELAYANAN KESEHATAN
Menurut UU Praktik Kedokteran yang dimaksud dengan Sarana Pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi.
Sarana tersebut meliputi balai pengobatan, pusat kesehatan masyarakat, rumah sakit umum, rumah sakit khusus dan praktik dokter

MANFAAT REKAM MEDIS
1. Pengobatan pasien
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan
3. Pendidikan dan Penelitian
4. Pembiayaan
5. Statistik Kesehatan
6. Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik

ISI REKAM MEDIS
a. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan /
dokumen tentang:
- Identitas pasien - Diagnosis / masalah
- Pemeriksaan fisik - Tindakan / pengobatan
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya
memuat:
- Identitas pasien - Persetujuan tindakan medis
- Pemeriksaan - Tindakan / pengobatan
- Diagnosis / masalah
- Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

ASPEK MEDIKOLEGAL REKAM MEDIS
UU RI No 29 Tahun 2004 Pasal 46:
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan kesehatan.
(3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

Penjelasan Pasal 46 UU RI No 29 tahun 2004
(1) Yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
(2) Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada
rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau
dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan
dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan
dan dibubuhi paraf petugas yang bersangkutan.
(3) Yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi
atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien. Apabila dalam pencatatan rekam medis
menggunakan teknologi informasi elektronik, kewajiban
membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan
nomor identitas pribadi (personal identification number)

UU RI No 29 tahun 2004 Pasal 47
(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri

Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1419/Menkes/Per/X/2005 Pasal 16
(1) Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan
praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan

KERAHASIAAN REKAM MEDIS
KUHP Pasal 322
(1) Barangsiapa dengan sengaja membuka sesuatu
rahasia yang menurut jabatannya atau
pekerjaannya, baik yang sekarang maupun yang
dahulu, ia diwajibkan menyimpannya, dihukum
penjara selama-lamanya sembilan bulan atau
denda sebanyak-banyaknya Rp 9.000
(2) Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang
ditentukan maka perbuatan itu hanya dituntut atas pengaduan orang itu.

KUHAP Pasal 120
(1) Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat
meminta pendapat orang ahli atau orang yang
memiliki keahlian khusus.
(2) Ahli tersebut mengangkat sumpah atau
mengucapkan janji dimuka penyidik bahwa ia akan
memberi keterangan menurut pengetahuannya
yang sebaik-baiknya kecuali bila disebabkan karena
harkat serta martabat, pekerjaan atau jabatannya
yang mewajibkan ia menyimpan rahasia dapat
menolak untuk memberikan keterangan yang diminta

KUHAP Pasal 120
(1) Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat
meminta pendapat orang ahli atau orang yang
memiliki keahlian khusus.
(2) Ahli tersebut mengangkat sumpah atau
mengucapkan janji dimuka penyidik bahwa ia akan
memberi keterangan menurut pengetahuannya
yang sebaik-baiknya kecuali bila disebabkan karena
harkat serta martabat, pekerjaan atau jabatannya
yang mewajibkan ia menyimpan rahasia dapat
menolak untuk memberikan keterangan yang diminta.

UU RI No 23 Tahun 1992
Pasal 53 ayat (2) Penjelasan
Standar profesi adalah pedoman yang harus dipergunakan
sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik.
Tenaga kesehatan yang berhadapan dengan pasien seperti
dokter dan perawat, dalam melaksanakan tugasnya harus
menghormati hak pasien. Yang dimaksud dengan hak
pasien
antara lain adalah:
• Hak informasi
• Hak untuk memberikan persetujuan
• Hak atas rahasia kedokteran
• Hak atas pendapat kedua (second opinion)

UU RI No 29 Tahun 2004
Pasal 48
(1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.
(2) Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan
kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien
sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai rahasia kedokteran diatur
dengan Peraturan Menteri
Pasal 51
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan Praktik Kedokteran
mempunyai kewajiban
c. Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien,
bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia
UU RI No 29 Tahun 2004
Pasal 79
Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu)
tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima
puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang:
(c). Dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 51 huruf a, huruf
b, huruf c, huruf d, atau huruf e