Oleh:
H. Triyo Rachmadi, S.Kep., M.H (Kes)
Konsep Rekam Medis
1
Pengertian Rekam Medis
Menurut Permenkes No. 269 / MENKES / PER / III
/ 2008 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah siapa, apa, dimana dan
bagaimana perawatan pasien selama di Rumah Sakit, untuk melengkapi rekam medis
harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna
menghasilkan suatu diagnosis, jaminan, pengobatan hasil akhir.
Di dalam membahas pengertian rekam medis
terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis
diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang
identitas, anamnase, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa serta segala
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik
yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Sesuai dengan penjelasan pasal 46 ayat (1) UU
No. 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran disebutkan bahwa, yang dimaksud
“Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”.
Dan yang dimaksud dengan “petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesahatan langsung kepada pasien.
Dalam artian sederhana rekam medis hanya
merupakan catatan dan dokumen yang berisi tentang kondisi keadaan pasien,
tetapi jika dikaji lebih mendalam rekam medis mempunyai makna yang lebih
kompleks tidak hanya catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah
tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar
didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan
medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke Rumah Sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu
sistem penyelenggaraan suatu instalasi / unit kegiatan. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu bentuk kegiatan yang tercantum
didalam uraian tugas (job description) pada
unit / instalasi rekam medis.
2 Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, tidak akan tercipta tertib administrasi Rumah
Sakit sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menetukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit(Direktorat Jendral Pelayanan Medik, 2006).
3 Kegunaan Rekam Medis
Rekam medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan
kesehatan. Beberapa kegunaan rekam medis sebagai berikut :
a.
Aspek Administration
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis
dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b.
Aspek Legal
Suatu berkas rekam medis yang berisi tentang adanya
jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai usaha
menegakkan hukum serta penyediaan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
c.
Aspek Financial
Suatu berkas rekam medis yang dapat dijadikan sebagai
bahan informasi untuk menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan kesehatan.
Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan maka pembayaran tidak dapat
dipertanggung jawabkan.
d.
Aspek Research
Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai penelitian
karena isinya menyangkut data atau infomasi yang dapat digunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
e.
Aspek Education
Suatu berkas rekam medis yang berisi data-data yang dapat
digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien dan mengetahui sistem pengelolaan rekam medis.
f.
Aspek Documentation
Suatu berkas rekam medis yang digunakan sebagai sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan sarana kesehatan.
Berdasarkan aspek-aspek tersebut, maka rekam
medis mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu :
a.
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga
kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan
b.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien
c.
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung / dirawat di
Rumah sakit
d.
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan
evaluasi terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan
e.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana
kesehatan maupun tenaga kesehatan yang terlibat
f.
Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk
keperluan pengembangan program, pendidikan dan penelitian
g.
Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan kesehatan
h.
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta
bahan pertanggung jawaban dan laporan.
4 Dasar Penyelenggaraan Rekan Medis di Indonesia
2.1.4.1
Dasar Hukum Rekam Medis
a. Undang-Undang Republik
Indonesia No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
b. Undang-Undang Republik
Indonesia No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
c. UU RI No.43 tahun 2009 tentang Kearsipan.
d. Undang-Undang Republik
Indonesia No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis / Medical Record.
f. Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No.55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam
Medis.
g. Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No.377 tahun 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan
Informasi Kesehatan.
h. SE Direktorat Jendral
Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan
Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis.
Kewajiban Membuat Rekam Medis
Kewajiban tenaga kesehatan terhadap pembuatan
rekam medis lebih lanjut dirinci dalam Peraturan Pemerintah No. 32 / 1996
tentang Tenaga Kesehatan yaitu bagi tenaga kesehatan jenis tertentu dalam
melaksanakan tugas profesi berkewajiban untuk : (a) menghormati hak pasien, (b)
menjaga identitas dan data kesehatan pribadi pasien, (c) memberikan informasi
yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan dilakukan, (d) meminta
persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan, dan (e) membuat dan
memelihara rekam medis. Tenaga yang berhak dan berkewajiban membuat rekam medis
di Rumah Sakit yaitu:
a. Dokter umum, dokter
spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja di Rumah Sakit
atau Puskesmas tersebut.
b. Dokter tamu pada Rumah
Sakit atau puskesmas tersebut.
c. Residens (mahasiswa kedokteran, peserta progam
pendidikan dokter spesialis) yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik.
d. Tenaga paramedis perawatan
dan paramedis non keperawatan yang langsung terlibat didalam
pelayanan-pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit meliputi antara lain: perawat,
perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesia, penata rontgen, rehabilitasi medik dan sebagainya.
e. Dalam hal dokter luar
negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran dalam bentuk tindakan atau
konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk
oleh Direktur Rumah Sakit.
Tanggung jawab perekam medis dalam
penyelenggaraan rekam medis meliputi:
a. Pencatatan identitas
pasien kedalam form Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP) dan formulir rekam medis.
b. Pencatatan register
pendaftaran yaitu cacatan tentang pendaftaran pasien baru dan lama yang datang
berobat di tempat pendaftaran pasien rawat jalan (TPPRJ) dan tempat pendaftaran
pasien rawat inap (TPPRI).
c. Pencatatan register
pelayanan yaitu catatan tentang pendaftaran pasien yang melakukan pelayanan di
setiap unit pelayanan (unit rawat jalan, unit gawat darurat, unit rawat inap
dan pemeriksaan penunjang).
d. Penyediaan dokumen rekam
medis (DRM) baru atau lama untuk keperluan pelayanan pasien, penelitian dan
lain-lain.
e. Evaluasi konsistensi dan
penelitian kelengkapan isi DRM.
f. Pemberian kode penyakit,
operasi dan kematian yaitu pemberian kode penyakit, operasi dan kematian
berdasarkan International Classification of Desease and Health Problem revisi
10 (ICD – 10) dan ICOPIM.
g. Pengindeksan penyakit,
operasi, dan dokter yaitu suatu indeks dalam bentuk daftar penyakit, operasi,
kematian dan dokter yang dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menemukan
kembali informasi penyakit, operasi, kematian dan dokter.
h. Penyimpanan, perlindungan
dan penjagaan atas kerahasiaan isi DRM.
i.
Meretensi, mengabadikan dan memusnahkan DRM.
j.
Pembuatan abstrak rekam medis.
k. Pembuatan laporan /
informasi data rekam medis dan statistik Rumah Sakit.
l.
Analisis dan pelaporan data rekam medis
m. Analisis kuantitatif,
kualitatif dan statistik.
n. Tata Cara Penyelenggaraan
Rekam Medis
Isi Rekam Medis
Menurut Permenkes No : 269 / MENKES /
PER / III /2008 data-data yang harus dimasukkan dalam rekam medis dibedakan
untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat.
Setiap pelayanan baik dirawat jalan, rawat inap dan rawat darurat dapat membuat
rekam medis dengan data-data sebagai berikut :
a. Isi rekam medis
untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya
memuat :
1) Identitas
pasien
2) Tanggal dan
waktu
3) Hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosa
6) Rencana
penatalaksanaan
7) Pengobatan dan
/ atau tindakan
8) Pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien
9) Untuk pasien
kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
10) Persetujuan
tindakan bila diperlukan.
b. Isi rekam medis
untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas
pasien
2) Tanggal dan
waktu
3) Hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4) Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik
5) Diagnosa
6) Rencana
penatalaksanaan
7) Pengobatan dan
/ atau tindakan
8) Persetujuan
tindakan bila diperlukan
9) Catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan
pulang (discharge summary)
11) Nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
12) Pelayanan lain
yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
13) Untuk pasien
kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
c. Isi rekam medis
untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas
pasien
2) Kondisi pasien
tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas
pengantar pasien
4) Tanggal dan
waktu
5) Anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
6) Hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan
/ atau tindakan
9) Ringkasan
kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut
10) Nama dan tanda
tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan
11) Sarana
transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
12) Pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien.
2.1.4.4
Rekam Medis Dapat Dipakai
Sebagai:
a.
Sumber informasi medis dari pasien yang berobat ke Rumah
Sakit yang berguna untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan
pasien.
b.
Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya,
antara dokter dengan paramedis dalam usaha memberikan pelayanan, pengobatan dan
perawatan.
c.
Bukti tertulis (documentary
evidence) tentang pelayanan yang telah diberikan oleh Rumah Sakit dan
keperluan lain.
d.
Alat untuk analisa dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang telah diberikan oleh Rumah Sakit.
e.
Alat untuk melindungi hukum bagi pasien, dokter tenaga
kesehatan lainnya di Rumah Sakit.
f.
Untuk penelitian dan pendidikan.
g.
Untuk perancangan dan pemanfaatan sumber daya.
h.
Untuk keperluan lain yang ada kaitannya dengan rekam medis.
2.1.5
Aspek Hukum Rekam Medis
a.
Nama dan Tanda Tangan
Pasal
5 Permenkes No. 269 / Menkes / Per / III / 2008 tentang rekam medis menyebutkan
bahwa : “Setiap pencatatn ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung”. Artinya bahwa setiap petugas kesehatan
yang mencantumkan nama dan tanda tangan pada rekam medis tersebut, bertanggung
jawab penuh atas isi rekam medis yang ditanda tanganinya.
b.
Pembetulan dan Penghapusan Catatan Rekam Medis
Pasal
5 Permenkes No. 269 / Menkes / Per / III / 2008 Ayat 5 menyebutkan : “Dalam hal
terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan
pembetulan”. Dan ayat 6 : “Pembetulan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya
dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.
Beberapa
kewajiban pokok yang menyangkut isi rekam medis berkaitan dengan aspek hukum
adalah :
1)
Segala gejala atau peristiwa yang ditemukan harus dicatat secra akurat dan
langsung
2)
Setiap tindakan yang dilakukan tetapi tidak ditulis, secara yuridis
dianggap tidak dilakukan
3)
Rekam medis harus berisikan fakta dan penilaian klinis
4)
Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien harus dicatat dan dibubuhi
paraf
5)
Tulisan harus jelas dan dapat dibaca (juga oleh orang lain)
a)
Kesalahan yang diperbuat oleh tenaga kesehatan lain karena salah baca dapat
berakibat fatal
b)
Tulisan yang tidak bisa dibaca, dapat menjadi bumerang bagi si penulis,
apabila rekam medis ini sampai ke pengadilan
6)
Jangan menulis tulisan yang bersifat menuduh atau mengkritik teman sejawat
atau tenaga kesehatan yang lainnya
7)
Jika salah menulis, coretanlah dengan satu garis dan paraf, sehingga yang
dicoret masih bisa dibaca
8)
Jangan melakukan penghapusan, menutup dengan tipe-x atau mencoret-coret sehingga tidak bisa dibaca ulang
9)
Bila melakukan koreksi di komputer, diberikan space untuk perbaikan tanpa menghapus isi yang salah
10)
Jangan merubah catatan rekam medis dengan cara apapun karena bisa dikenai
pasal penipuan. (Sanjoyo, 2007:2)
Nilai Guna Rekam Medis
a. Bagi Pasien
1)
Menyediakan bukti asuhan keperawatan / tindakan medis
yang diterima oleh pasien.
2)
Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk
yang kedua kali dan seterusnya.
3)
Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum
pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi atau mal praktek.
b. Bagi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
1)
Memiliki data yang dipakai untuk pekerja profesional
kesehatan.
2)
Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis
pasien.
3)
Mengevaluasi penggunaan sumber daya.
c. Bagi Pemberi Pelayanan
1)
Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga
profesional dalam merawat pasien.
2)
Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang
bersifat berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan.
3)
Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan.
Rekam Medis yang Baik
Menurut
R. Sanjoyo (2010) Rekam medis yang baik adalah:
a.
Akurat, menggambarkan proses dan
hasil akhir pelayanan yang diukur secara benar
b.
Lengkap, mencakup seluruh
kekhususan pasien dan sistem yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran
c.
Terpercaya, dapat digunakan dalam
berbagai kepentingan
d.
Valid dan sah, sesuai dengan
gambaran proses atau produk hasil akhir yang diukur
e.
Tepat waktu, dikaitkan dengan
episode pelayanan yang terjadi
f.
Dapat digunakan untuk kajian,
analis, dan pengambilan keputusan
g.
Seragam, batasan sebutan tentang
elemen data yang dibakukan dan konsisten penggunaannya di dalam maupun di luar
organisasi
h.
Terjamin kerahasiaannya
i. Mudah
diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang berwenang.
2.2.
Formulir Rekam Medis
2.2.1.
Pengertian Formulir
Formulir merupakan sebagian suatu bentuk catatan dengan kolom-kolom di
dalamnya yang harus diisi dengan angka-angka, jawaban-jawaban ataupun
keterangan-keterangan yang sesuai dengan pertanyaan-pertanyaan atau
intruksi-intruksi yang ada. Dalam rekam medis formulir digunakan untuk merekam
semua pemeriksaan dan pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien sehingga
formulir merupakan media untuk mencatatat setiap kegiatan pelayanan kesehatan.
Banyaknya macam dan bentuk formulir-formulir rekam medis yang dipakai oleh
barbagai Rumah Sakit, namun semuanya harus memenuhi keperluan-keperluan yang
mendasar, sebagaimana yang telah diuraikan pada kegunaan rekam medis.
Formulir-formulir rekam medis sendiri tidak memberikan jaminan pencatatan data
medik yang tepat dan baik, apabila para dokter maupun staf medik lainnya tidak
secara seksama melengkapi informasi yang diperlukan pada setiap lembaran rekam
medis dengan baik dan benar.
2.2.2.
Manfaat dan Tujuan
Formulir Rekam Medis
Beberapa manfaat dan tujuan formulir rekam medis adalah sebagai berikut :
a.
Sebagai alat penting untuk menjalankan organisasi Rumah
Sakit.
b.
Untuk merekam data transaksi sebagai bukti proses
pelayanan kepada pasien.
c.
Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara
menjalankan semua kejadian dalam bentuk tulisan.
d.
Sebagai bukti bahwa transaksi pelayanan telah
dilaksanakan.
e.
Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi
pokok dari orang satu ke orang lain di dalam unit kerja yang sama atau ke unit
kerja lain (Noor Riyadi, 1999).
f.
Untuk mengurangi
kesibukan mengutip atau menyalin kembali keterangan yang sama berulang-ulang
g.
Untuk keseragaman
atau pembakuan kerja
h.
Untuk mempermudah
dalam pengklasifikasian data
i.
Untuk mempermudah
prosedur kerja
j.
Sebagai alat
perencanaan
k.
Sebagai alat untuk
pengawasan dan evaluasi
2.2.3.
Formulir-Formulir
yang Digunakan dalam Rekam Medis
a.
Formulir Rekam
Medis Rawat Jalan
Formulir rekam
medis yang digunakan di Unit Rawat Jalan :
1)
Lembaran Umum
a)
Kartu pasien
b)
Identitas pasien
c)
Ringkasan riwayat pasien rawat jalan
d)
Catatan poliklinik
e)
Konsultasi
f)
Hasil pemeriksaan penunjang
g)
Informed Consent (Lembar Persetujuan)
h)
Lembaran spesifik
2)
Lembaran Khusus
a)
Evaluasi social
b)
Evaluasi psikolog
c)
Data dasar medic
d)
Data dasar nurse atau keperawatan
e)
Catatan lanjutan medic
f)
Salinan resep
g)
Catatan lanjutan nurse
h)
KIUP (Kartu Indek Utama Pasien)
i)
Buku register (Bambang Shofari, 2002)
b.
Formulir Rekam
Medis Rawat Inap
Macam formulir
rekam medis pasien rawat inap ini banyak sekali tergantung tingkat kemampuan Rumah
Sakit di dalam melakukan tindakan medik kepada pasien (khususnya pelayanan
spesialistik / subspesialistik). Namun pada prinsipnya setiap Rumah Sakit harus
menyiapkan catatan medik yang dikategorikan Rekam Medis Dasar, sedangkan
lembaran-lembaran lain yang menyangkut tindakan spesialistik / sub spesialistik
dapat dikembangkan sesuai dengan kemampuan pelayanan masing-masing Rumah Sakit.
Formulir-formulir
yang digunakan pada rawat inap pasien umum / bedah / kebidanan :
a)
Surat permintaan masuk rawat
b)
Dokumen rekam medis
keperawatan
c)
Ringkasan Masuk dan Keluar
d)
Lembar Hak Kuasa (Informed
Consent)
e)
Catatan Keperawatan / Kebidanan
f)
Catatan Perkembangan perintah dokter dan pengobatan
g)
Lembar grafik
h)
Permintaan Operasi
i)
Surat Persetujuan Tindakan
Medis
j)
Surat Penolakan Tindakan Medis
k)
Laporan Operasi atau tindakan medis
l)
Laporan Anastesi
m)
Riwayat Persalinan
n)
Resume keluar (Ringkasan Riwayat Pulang)
o)
Identifikasi bayi
baru lahir
p)
Catatan harian bayi
baru lahir
q)
Hasil pemeriksaan
laboratorium / Rontagen
2.2.4.
Pengendalian
Formulir Rekam Medis
Pengendalian formulir adalah kegiatan secara rutin dan terus menerus untuk
:
a)
Mencegah jangan
sampai ada formulir yang digunakan tidak sebagaimana mestinya.
b)
Mencegah jangan
sampai ada formulir yang dirubah tanpa persetujuan sebelumnya.
c)
Mencegah jangan
sampai ada formulir yang beredar tanpa persetujuan yang berwenang.
d)
Agar pekerjaan
rutin tidak dirubah tanpa rencana, sehingga formulir tidak berubah secara
mendadak.
2.2.5.
Pengisian Formulir
Rekam Medis
2.2.5.1.
Penanggung Jawab
Pengisian Formulir Rekam Medis
Rumah Sakit sebagai
salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan
maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat / mengisi rekam medis
adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya :
a)
Dokter umum, dokter
spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di Rumah
Sakit.
b)
Dokter tamu yang
merawat pasien di Rumah Sakit.
c)
Tenaga paramedis perawatan dan tenaga paramedis
non perawatan yang langsung terlihat di dalam antara lain: perawat, perawat
gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesi, rehabilitasi medik dan
lain sebagainya.
d)
Dalam hal dokter
luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan /
konsultasi kepada pasien yang yang membuat rekam medis adalah dokter yang
ditunjuk oleh direktur Rumah Sakit.
2.2.5.2.
Ketentuan pengisian
Rekam Medis
Rekam medis harus
dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan
dengan ketentuan sebagai berikut:
a)
Setiap tindakan
konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam watu 1 x 24
jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
b)
Semua pencatatan
harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c)
Pencatatan yang
dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditanda tangani dan
menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d)
Dokter yang
merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu
juga serta dibubuhi paraf.
e)
Penghapusan tulisan
dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
2.2.6.
Pedoman Dalam
Memperbaiki Catatan Yang Salah
Menurut Iyer and Camp (2005) sebuah institusi umumnya mempunyai prosedur
yang tepat untuk memperbaiki kesalahan data atau catatan. Berikut ini pedoman
untuk memperbaiki data atau informasi yang salah :
a)
Coret data yang
salah dengan satu garis lurus agar masih dapat terbaca.
b)
Tulis kata “data
salah” di atas atau di samping data tersebut. Penggunaan kata “kesalahan” tidak
lagi dianjurkan karena hakim cenderung menghubungkan kata tersebut dengan
kesalahan klinik yang merugikan pasien.
c)
Tuliskan tanggal
dan inisial petugas yang memberikan pelayanan disamping kata “data salah”.
d)
Anda dapat
mempersingkat proses dengan menambahkan singkatan “ds” (data salah) pada daftar
singkatan yang sudah disetujui institusi.
2.4.
Idetifikasi Bayi Baru Lahir
2.4.1.
Pengertian Bayi
Baru Lahir
Beberapa pengertian
Bayi baru Lahir :
a.
Bayi adalah seorang
anak yang belum lama lahir, sedangkan bayi baru lahir adalah bayi yang lahir
dari kehamilan 37 minggu sampai 42 minggu dan berat badan lahir 2.500 – 4000 gram
(Depkes RI : 2005).
b.
Bayi Baru lahir
yaitu bayi yang baru lahir selama satu jam kelahiran (Saifuddin Abdul Bahri :
2002)
c.
Bayi Baru Lahir
adalah bayi yang baru dilahirkan sampai usia 4 minggu, dengan usia kehamilan 38
– 42 minggu (Dona L. Wong : 2003)
Menurut buku ” Pedoman
Penyelenggaraan & Prosedur Rekam MedisRumah Sakit Indonesia Revisi II,
tahun 2006 ” disebutkan bahwaseorang bayi haruslah dianggap sebagai individu
yang mempunyaicatatan tersendiri dan seyogyanya catatan tersebut disimpan di
dalamberkas masing-masing terpisah dengan berkas rekam medis ibunya.
2.4.2.
Prosedur
Identifikasi Bayi Baru Lahir
Identifikasi pada bayi baru
lahir berfungsi untuk pengenalan atau ciri bagi bayi tersebut agar tidak
tertukar satu dan lainnya. Untuk itu prosedur identifikasi sebagai berikut :
a.
Ketentuan penulisan
sesuai dengan butir-butir identifikasi umum.
b.
Pemasangan gelang
pada kaki kanan bayi sebagai identitas, dilakukan oleh bidan / perawat yaitu :
1)
Gelang warga merah
muda / pink untuk bayi perempuan
2)
Gelang warna biru
muda untuk bayi laki-laki
Masing-masing bertuliskan : nam ibu, hari / tanggal dan
jam lahir.
c.
Identifikasi dan
Cap kaki pada formulir / lembar identifikasi bayi adalah sebagai berikut :
1)
Nama ruang
2)
Nama bayi jika
sudah ada
3)
Nama ibu yang
melahirkan
4)
Nama ayah si bayi
5)
Tanggal dan jam
lahir bayi
6)
Warna kulit dan
jenis kelamin bayi
7)
Berat badan
8)
Panjang badan
9)
Cap telapak kaki
bayi kanan kiri
10) Cap ibu jari tangan kaki kiri bayi
11) Cap ibu jari tangan kiri dari ibu bayi
12) Tanda tangan dan nama terang penolong
13) Tanda tangan dan nama terang dokter / bidan yang
bertanggung jawab
14) Tanda tangan dan nama terang orang yang menentukan jenis
kelamin
15) Tanda tangan kepala ruang bersalin
16) Tanda tangan perawat ruang bayi
17) Kelainan kongenital.
d.
Pemasangan
identifikasi pada boks bayi
1)
Nama ibu
2)
Tanggal dan jam
lahir bayi
3)
Jenis kelamin bayi
4)
Panjang badan bayi
e.
Pada waktu bayi
pulang
1)
Tanggal pemulangan
2)
Tanda tangan dan
nama terang Bidan
3)
Tanda tangan dan
nama terang ibu
4)
Tanda tangan dan
nama saksi.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar