PENATALAKSANAAN PENYAKIT HORMONAL

PENATALAKSANAAN PENYAKIT HORMONAL

Oleh: Triyo Rachmadi,S.Kep.

DIABETES MILITUS

I. Pengertian

Diabetes melitus adalah penyakit kronis yang ditandai oleh hiperglikemi berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak dan metabolisme protein dan gabungan dari berbagai bentuk untuk membentuk secara relatif ginjal, okuler, neurology dan kelaianan kardiovaskuler lebih dini.

A. Tipe Diabetes melitus

1. Tipe 1 :

Diabetes tergantung Insulin( insulin Dependent Diabetes Mellitus) IDDM.Defisiensi (kekurangan ) insulin/tidak ada produksi insulin karena kerusakan sel beta pulau langerhans pankreas. Terjadi pada semua umur dan lebih sering pada usia muda sehingga disebut Juvenil diabetes.

2. Tipe 2 :

Diabetes tidak tergantung insulin ( Non Insulin Dependent Diabetes

Mellitus) NIDDM. Terjadi lebih sering pada usia dewasa tapi juga bisa pada semua umur. Kekurangan kepekaan insulin /kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan guladarah oleh jaringan perifer dan menghambat produksi glukosa oleh hati.Sel beta mengalami desensitisasi terhadap glukosa.Disebut Adult /maturity diabetes.

B. Tipe lain diabetes/Diabetes sukunder, diabetes karena penyakit tertentu :

1. Penyakit Pankreas.( pankreatitis, Tumor pankreas,dll)

2. Endokrinopati(akromegali, sindrom Cushing, Hipertiroidisme, feokromositoma)

3. Karena Obat/ zat kimia.

a. thiazide diuretik,

b. glukokortikoid,

c. kontrasepsi estrogen,

d. katekolamin)

4. Berhubungan dengan

a. Abnormalitas reseptor insulin

b. Syndrome genetic meliputi distropi muskuler dan Huntington’s chorea.

C. Diabetes Melitus gestasional.

Pasien dengan diabetes gestational mempunyai onset atau onset tertutup intoleransi terhadap glukosa selama hamil..

D. Impaired Glucose Intolerance.

Diabetes latent/ terselubung. Diabetes yang ditunjukkan dengan pemeriksaan kadar gula darah puasa kurang 140mg/dl, kadar gula darah dua jam setelah diberi 75mgglukose oral 140 mg/dl -- 200mg/dl atau lebih tinggi dari 200mg/dl.

II. Penyebab.

Tipe 1 tidak diketehui penyebabnya, sirkulasi antibody untuk cells semuanya juga selalu ditemukan. Dalam Type II, pasien dipercaya tidak dapat ditemukan /ditunjukkan. Tipe 2 dapat dilihat sebabnya kerena penyakit lain .

III. Gambaran Klinis

A. Gejala.

1. Umum. Diabetes tipe 1, dan 2 semuanya berhubungan dengan ada hiperglikemia dan glukosuria. Pada pasien dengan tipe 2 sering dijumpai tanpa tanda tanda tsb atau juga dengan beberapa tanda klasik.

2. Berhubungan dengan kenaikan kadar glukosa darah.dengan:

a. Poliuria,

b. polidipsia,

c. poliphagia,

d. penurunan berat badan.

e. Mudah lelah, lemas.

f. Pandangan kabur/visus menurun.

g.Kesemutan, gatal, impotensi pada pria, pruritus vulvapada wanita.

3. Pengaruh komplikasi pembuluh darah.

a Mikrovaskuler.

1) Mata visus menurun karena terjadi retinopati, glaukoma, katarak dini.

2) Syaraf, rasa panas pada tangan dan kaki, luka kaki sulit sembuh, impoten.

3) Ginjal, oedem,hipertensi, gagal ginjal.

b. Makrovaskuler.

1). Penyakit koroner dini.,Miokard infark sering tidak terdiagnosa., nyeri/ badan sakit pegal pegal.

2). Stroke/ cerebro vaskuler accidents.

3). Gangguan (insufisiensi )vaskulair perifer: ekstremitas dingin, pincang/ claudikation,luka kaki yang sulit sembuh/ ulcus /koreng.

B. Tanda / Signs

1. Mikro aneurisma, hemorrhagis, eksudat dalam fundus okuli.

2. Adanya tanda/bukti aterosklerosis lanjut.

a. Gangguan arteu koronaria

b. Penurunan fungsi vaskuler kaki

1). Lemah atau berkurangnya nadi arteri dorsal pedis, dan nadi tibialis posterior dan penurunan aliran kapiler

2). Hilangnya rambut pada jari kaki dan tungkai bawah

3). Luka memar pada perut dan arteri supersial femur

4). Ulkus diantara sela jari atau belakang kaki

5). Gangren

3. Tanda adanya gangguan fungsi system nervus

a. Berkurangnya atau hilangnya vibrasi dan resepsi pada kaki

b. Hilangnya reflek kaki

c. Hipotensi tanpa penurunan tekanan /pu;Orthostatik

IV. Diagnosa banding

A. Pemeriksaan yang disarankan

2. Peningkatan gula darah secara random (temuan ini harus diikuti kapan terkahir periksa) (kihat kriteria test tolerasni glukosa)

3. Kriteria diagnostik. Diagnosis Diabetes Militus pada wanita dewasa yang tidak hamil menunjukkan lebih rendah dari pada mereka yang memiliki kriteria sebagai berikut:

c. Peningkatan yang unik dari plasma darah yang diperoleh secara random

d. Level gula darah Plasma langsung adalah 140 mg per dl atau tertinggi dari 2 pemeriksaan

e. Level gula darah Plasma langsung dibawah 140 mg per dl ditambah adanya kenaikan level gula darah plasma diantara 2 tes toleranse secara oral. Tes glukosa tolerans tidak dibutuhkan jika gula darah plasma pasien 140 mg per dl atau lebih tinggi.

B. Pada semua pasien dengan level gula darah tidak terdiagnosis pasien dirujuk atau konsultasi kedokter.

V. Diagnosis banding

A. Diabetes Militus harus dibedakan dari penyebab dari hiperglikemi yaitu :

(2) Pankreatitis kronis

(3) “ Cushing “ syndrome

(4) Hiperglikemi yang didorong oleh obat-obatan misalnya kontrasepsi, kortikosteroid dan thiazide

(5) Diabetes gestational

(6) Akromegali

(7) Pheokromositoma

VI. Pengobatan

A. Pengobatan awal

Riwayat medis yang komprehensif dapat menggambarkan gejala dalamt membantu menetapkan diagnosis pada pasien diabetes militus yang sebelumnya tidak diketahui.

1. Elemen dari riwayat medis dengan memperhatikan fakta-fakta/bukti-bukti yang meliputi :

a. Gejala dan hasil tes laboratorium sebelumnya yang berhubungan dengan diagnosis

b. Kebiasaan/pola diet, status gisi dan riwaya berat badan

c. Rincian dari program pengobatan sebelumnya termasuk pendidikan DM

d. Pengobatan langsung dari DM, termasuk medikasi, diet dan hasil monitoring glukosa

e. Riwaya kegiatan olah raga

f. Sering tidaknya, berat tidaknya, fakta-fakta pada kulit, dental dan genitourinaria

g. Infeksi terdahulu dan infeksi sekarang, bukti-bukti infeksi dikulit,kaki, gigi dan genito urinaria

h. Gejala dan pengobatan komplikasi yang kronik berkaitan dengan diabetes pada : mata, hati, ginjal, saraf, fungsi sesual, vaskuler perifer dan vaskuler cerebral.

i. Medikasi lainnya yang mungkin mempunyai efek pada konsentrasi gula darah

j. Faktor untuk arteoeklerosis misalnya : merokok, hipertensi, kegemukan, hiperlipidemi, dan riwayat keluarga

k. Faktor psikologi dan ekonomi yang berpengaruh terhadap manajemen diabetes

l. Riwayat diabetes dalam keluarga dan kelainan endokrin lain

m. Riwayat gestasional: hiperglikemi, berat badan bayi > 9 pon, toksemia

2. Pemeriksaan fisik

a) Manajemen berat badan dan tinggi badan

b) Pengukuran tekanan darah disertai dengan pemeriksaan takanan darah ortostatik

c) Pemeriksaan dengan ophtahalmoskop

d) Palpasi tiroid

e) Pemeriksaan jantung

f) Evaluasi puls/denyut nadi termasuk suara sebaran jantung

g) Pemeriksaan kaki

h) Pemeriksaan kulit

i) Pemeriksaan saraf

j) Pemeriksaan gigi dan periodontal gigi

3. Pemeriksaan laboratorium

a) Pemeriksaan gula darah sewaktu

b) Hemoglobin glikosilated (Hgb A1 atau Hgb A1c)

c) Pemeriksaan prfil lemak sewaktu

d) Serum kreatinin

e) Urinalisa : Keton, glukos dsb

f) Kultur urin

g) Tes fungsi tiroid

h) ECG

VII. Manajemen terapi

A. Rencana terapi individual:

1. Kontrol kadar gula darah

2. Anjuran untuk menjaga makanan, pengobatan, monitoring, pencegahan komplikasi akut (hipoglikemi), diabetes ketoasidosis atau hiperosmoler, non ketotik status, perubahan gaya hidup)

3. Pemberian obat diabetik sangat tergantung tingkat pendidikan pasien

B.Diet

Tujuan diet pada pasien DM adalah mengkontrol kadar gula darah, dan mengatrur kadar kolesterol darah agar normal. Diet dilakukan melalui :

1. Pengawasan dan pemeliharaan berat badan

2. Seleksi makanan kesehatan berapa jumlah dan kapan makannnyan.

C. Monitoring

Senua pasien dengan DM disarankan untuk selalu memonitoring gula darah secara reguler .

1. Awalnya pasien ditanyakan kesediaanya untuk mengkontrol gula darah 4 kali sehari sebelum makan dan sebelum tidurm kemudian hasilnya dicatat.

2. Pasien diberikan intruksi untu bagaimana cara mengumpulkan urin dan memeriksanya

3. pengawasn Kondisi untuk mengawasi kemungkinan menurun

4. Anjurkan untuk menjaga kebersihan pribadi terutama kaki

D. Latihan /olah raga :

1. Mulai dari yang ringan

2. Sarankan untuk dapat mengikuti program perbaikan fungsi jantung bila diketahui adanya kelainan jantung

3. Perbaiki atau lakukan modifikasi olah raga bila ditemukan adanya retinopathy atau neuropatiperifer

E. Terapi obat

Terapi pada penderita dewasa dengan Tipe II.

1. Jika gula darah antara 200 dan 300 per ml serta tidak ada gejala dan tidak ada ketosis., dapat dimulai pemberian obat oral diserttai dengan diet dan olah raga.. Jika pengobatan pasien hanya dengan diet mereka harus memonitor jika tidak adak peningkatan giula darah dalam satu minggu obat oral dapat diberikan.

2. Pada gula darah diatas 300 mg per ml konsultasikan ke dokter tentang rencana penggunaan obat oral atau injeksi insulin.

a. Obat oral

Penurunan dosis dilakukan secara perlahan setelah 1 mgg sampai mencapai dosis optimal atau dosis maksimum:tercapai.

1). Obat Generasi pertama

(a). Tolbutamid.dosis muulai 250 mg berikan 2 – 3 kali sehari maksimum dosis 1000 mg sehari , durasinya 12-24 jam.

(b). Tolazamide dosis mulai 250 mg sehari dosis maksimum 1000 mg durasi antara 12-24 jam.

2). Obat Generasi kedua:

a) Glipizide

Dosis mulai 5 mg dalam 1 hari maksimum 40 mg/ hari

b) Glyburide (Mikronice). Dosis 2,5 mg / hari maksimum 20 mg/ hari

3). Efek samping dari obat oral termasuk : hipoglikemi, gangguan gastrointestinal, ras

4). Kontraindikasi Obat oral pada pasien dengan riwayat koma, asidosis, ketosis, insufisiensi ginjal, penyakit hati,alaergi obat , hamil atau menyusui.

b. Insulin

Pada beberapa pasien dengan gula darah /hiperglicemia dapat dikontrol dengan insulin. Dosis awal 10-15 unit (NPH) atau 0,5-1,0 per kg/24 jam

a) pendidikan ttg DM dan obat : minimal cara pengamanan insulin, monitoring gula dirumah, tanda dan gejala serta pengobatan hupoglikemia.

b) Pasien yang mulai injeksi insulin akan selalu dilakukan kontak setiap hari selama gula darah masih naik, resiko hipoglikemia adalah rendah dan pasien mampu melakukannnya

4. Maintenance terapi

a. Lihat dan perhatikan pasien secara rutin. Kontrol pasien dalam seminggu sesudah perubahan macam obat

b. Visite dilakukan dengan program yang terjadwal secara teratur untuk pengobatan dengan insulin dan dua kali dalam setahun.

c. Riwayat keluarga dan pisik untuk mengetahui frekuensi, sebab dan tingkat beratnya hipoglisemia dan hiperglisemia serta monitoring secara reguler : regimen obat, masalah ketaatan dalam minum obat, gejala-gejala yang mempengaruhi tingkat komplikasi, penyakit-penyakit lain dan medikasi rutin.

d. Setiap visit reguler lakukan : pengukuran berat badan, tekanan darah dan pemeriksaan kaki.

4. Pemeriksaan funduskopi, vaskuler perifer dan pemeriksaan ketua tungkai setiap tahun

VIII. Komplikasi

A. Hiperglisemia dengan glikosuria

1. Diabetik ketoasidosis

2. Hiperosmolar hiperglikemik non ketoasidosis

B. Hipoglisemia

C. Kesulitan pengobatan infeksi yang berulang

D. Munculnya penyakit-penyakit kardiovaskuler, cerebrovaskuler dan vaskuler perifer

E. Diabetik retinopati, katarak prematur dan gloukoma

F. Nephropathi diabetik

IX. Konsultasi dan rujukan

A. Semua pasien DM baru

B. Gula darah lebih dari 400 mg per 100 ml

C. Ketonuria yang moderat

D. Konsul ke dokter spesialis mata bila ditemukan kasus dengan usia antara usia 12 – 30 tahun setelah 5 tahun setelah terdiagnosis terkena IDDM.

X. Tindak lanjut lihat bab VII.

.

POKOK BAHASAN 10 : PENYAKIT SISTEM HORMONAL SUB POKOK BAHASAN : PENATALAKSANAAN RHEUMATIK /ARTRITIS WAKTU SESI : 1 jam pelajaran @ 45 menit

TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM Memberikan kemampuan kepada peserta latih dalam mengenali dan menangani pasien dengan Rheumatik

TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS Setelah mengikuti sesi ini diharapkan : Peserta dapat menjelaskan tentang pengertian, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium Rheumatik Peserta dapat melakukan pemeriksaan terhadap Rheumatik Peserta dapat menentukan diagnosis dan diagnosis banding RHeumatik Peserta dapat mengenali dan menjelaskan penanganan serta merujuk penderita Rheumatik

PROSES PEMBELAJARAN Langkah 1. Persiapan peserta a. Pelatih mempersiapkan suasana pelatihan dan mental peserta dalam mengikuti pelatuhan b.Pelatih menjelaskan tujuan pelatihan Langkah 2. Penyampaian materi pelatihan a. Pelatih menjelaskan materi pelatihan b. Pelatih memberikan pertanyaan terkait dengan materi c. Pelatih menyampaikan beberapa masalah/keadaan /isu d. Pelatih melakukan simulasi pemeriksaan dan penanganan Rheumatik Langkah 3. diskusi /tugas individu atau kelompok a. Pelatih menyampaikan beberapa realita atau kasus/tuga terkait materi b. Pelatih menugaskan untuk diskusi dan membahas tugas/kasus c. Pelatih menyimpulkan, merangkum hasil diskusi dan pembahasan atau penugasan

METODE Ceramah Tanya jawab Diskusi Penugasan/kasus VCD

ALAT BANTU LATIH OHP White board LCD CD

EVALUASI Evaluasi dilakukan secara tertulis maupun praktek dengan instrumen terlampir

RUJUKAN Hoole., A. J., Picard G. C., Quimetto M. R., Lohr J. A., Greenberg R. A. (1988). Patient Guidelines for Nurse Practioners. (4 th ed. ), Philadelphia : J. B. Lippincott Company. Ikatan Sarjana Farmasi (2004). ISO Indonesia. Vol. 39. Jakarta.

RHEUMATIK/ARTHRITIS

I. Definisi

Artritis gout adalah suatu reaksi peradangan persendian yang merupakan hasil dari beberapa masalah (yang sering karena kelainan metabolisme yang didapat sejak lahir) terutama berhubungan dengan timbunan monosodium Nitrat/monosodium urat monohidreat (tophi). Hiperuresmia mungkin tidak ada gejala namun level monosodium nitrat dalam serum dalam jumlah lebih dari level norma (7,5 mg/ml untuk laki-laki dan 6,6 mg/dl untuk perempuan) yang disebabkan oleh pembentukan kristal monosodium urat monohidrat.( biasanya karena kelainan metabolisme sejak lahir). Hiperuricemie ditunjukkan juga dengan adanya batu urat pada ginjal. Hiperuricemia bisanya asimtomatik/ tanpa gejala, kadar monosodium urat lebih tinggi dari normal dalam darah.( lebih 7,5 mg/dl untuk pria dan 6,6mg/dl untuk wanita)

II. Etiologi

A.Gout, gangguan metabolisme yang didapatkan sejal kahir karena produksi yang berlebihan atau ekskresi yang berlebihan dari asam urat. Hanya 10-20% kasus dengan gejala klinik gout didapatkan dari keluarga dengan riwayat gout.

B.Obat-obatan termasuk thiaxide Diuretik

C.Penyakit-penyakit mycoproliferatif

D.Penyakit-penyakit ginjla kronis

E.Kegemukan

F.Starvation

III. Gambaran klinis

Demgan pengobatan , mungkin level asam urat akan turun :

1. Hiperuresemia. Pada pasien tanpa gejala sampai tampak gejala arthritis atau kelihatan sebagai gejala dari batu ginjal
2. Athritis gout akut ( seragan pertama atau kambuhan).

1. Gejala

a. Nyeri sekali, sendi bengkak

b. Tanpa gejala sistemik selain pada adanya kenaikan suhu.

2. Tanda

a. Merah, panas, sendi lunak, dengan inflamasi meluas sampai kedalam sekitar jaringan lunak.

b. peningkatkan hanya pada satu sendi dengan prediksi pada senidi kai, siku, tangan dan lengan. Secra klasik kemunculan gout pada kaki besar. Serngan pada lebih satu sendi ditemukan pada 10-15 % dari pasien. Suhu mungkin meningkat.

3. Gout kronik

1. Gejala. Pasien tanpa gejala diantara serangan akut gout, 50 % akan mengalami serangan ulangan pada satu tahun.

2. Tanda .

a. Pada kenaikan level serum asam urat(lebih dari 7,5 mg/dL) baru akan ada manifestasi, dengan pengobatan level asam urat akan dapat kembali normal.

b. Deposit asam urat didapatkan hanya pada jumlah kecil dari pasien dalam serngan awal gout. Setelah kejadian ulang angka kejadian tropi meningkat. Toiphi mempunyai karakteristik didapatkan disekitar sendi , bursa, jaringan subcutaneous terutama disekitar bursa olekranon, persendian ditangan dan kaki sekitar helix dan antehelix telinga.

c. Asam urat karena batu ginjal ditemuka pada sekitar 20%-30% pasien gout.

IV. Studi laboratorium

1. Gout akut

1. Asam urat mungkin melebihi 7,0 mg/per dL

2. Pemeriksaan cairan persendian yang didapatkan dengan aspirasi jarum akan didapatkan kristal asam urat.

3. Sel darah putih selalu lebih tinggi dari 10.000/mm@

4. Sedimentasi sel darah merah mungkin meningkat.

2. Gout kronik

1.Level asam urat serum mungkin dibawah normal, normal atau meningkat 2. Sedimentasi sel darajh merah normal

3. Jumlah hitung jenis sel darah putih normal.

V. Diagnosis banding

A. Peradangan Monarthritis Akut

1. Artrhitis rheumatoid

2. Arthritis pyogenic

3. Pseudogout

4. Penyakit Reiters

5. Sarcoideases

B. Arthritis kronik yang berulang

VI. Pengobatan

A. Jenis obat

1. Probenicide

2. Allupurinol

3. Indomethacine

B. Gout akut

1. Indomethacin : 50 mg 3 kali sehari untuk 2-3 hari , turunkan dosis sampai 25 mg 4 kali sehari dalam 1 minggu.

2. Istirahat dan ditinggikan gunakan pendingin pada persendian akan memberikan manfaat

3. Terapi pemeliharaan dengan alupurinol, tidak diberikan secara routin mengikuti terapi yang pertama atau selalu pada serangan berikutnya, sebab serangan akut yang berat dapat terjadi kembali pada tahun pertama

C. Gout Kronik

1. Ketahui kambuhnya gout berulang terapi pemeliharaan dilakukan dengan :

a. Allopurinol 100 mg perhari selama 1 mgg setelah itu naikkan dosis 100 mg

b. Penggunaan obat dari salah satu obat pada awal dosis akan lebih rendah dari pada dosis pemeliharaan

D. Hiperuresemia

Berhubungan dengan arthritis tanpa gejala, tophi atau batu ginjal

1. Kurang dari 10 mg/100 mL tidak diobati

2. Lebih besar dari 10 mg/100mL dua kali berturut-turut didapatkan pada konsultasi kedokter. Oleh karena itu hal itu menunjukkan resiko batu ginjal atau arthritis gaout.

VII. Komplikasi

A. Serangan akut berulang dapat mengarahkan menjadi kurang berfungsinya sendi secara kronis

B. Tanpa pengobatan peningkatan level asam urat serum dapat dihasilkan oleh:

1. Gout akut

2. Batu ginjal dengan infeksi sekunder

3. Timbunan Tophi pada kulit, sendi dan jaringan pengikat.

VIII. Konsultasi dan rujukan

1. Pasien baru dengan arthritis gout akut
2. Pasien yang diketahui terkena penyakit menyerupai gout tanpa ada serangan gout
3. Serangan gout akut yang menetap selama 72 jam
4. Level asam urat serum lebih dari 10 mg/mL.

IX. Tindak lanjut

1. Gout Kronik, Pada gout kronik tanpa gejala pemeriksaan laboratorium asam urat dilakukan setahun sekali
2. Gout akut. Perlu kontak dengan pasien atau melihat pasien dalam 24 jam. Pasien baru kunjungan ulang dalam 4 minggu untuk mendiskuasikan terapi pemeliharaan.