A. Pendahuluan
Langkah pertama dalam mengelola syok adalah pengenalan adanya syok itu sendiri. Diagnosis insial didasarkan pada adanya gangguan perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Dengan demikian maka definisi syok yang disebut sebagai gangguan sirkulasi yang mengakibatkan gangguan perfusi organ dan oksigenasi jaringan, juga menjadi alat diagnosis.
Langkah kedua adalah menentukan sebab dari syok. Pada penderita trauma, semua jenis syok mungkin ditemukan. Kebanyakan pendertita dalam hipovolemik syok, namum kardiogenik atau syok karena tension pneumotoraks harus dipertimbangkan pada perlukaan di atas diafragma. Syok neurogenik dapat diakibatkan perlukaan luas pada SPP atau medula spinalis. Pada umumnya trauma kapitis tidak menyebabkan syok. Penderita dengan trauma medula spinalis pada keadaan awal dapat dalam keadaan syok baik karena vasodilatasi maupun karena hipovolemia.
Syok septik jarang ditemukan, naum harus dipertimbangkan pada penderita yang datang dalam keadaan lebih lanjut.
Dengan demikian yang pertama dilakukan adalah pengenalan syok. Terapi syok dimulai sambil mencari sebab syok. Respon terhadap terapi awal, digabung dengan penemuan klinis biasanya memberikan cukup informasi untuk dapat menentukan sebab dari syok. Perdarahan adalah sebab tersering dari syok pada penderita trauma.
Setiap keadaan syok pada penderita trauma memerlukan konsultasi bedah.
B. Penilaian Awal
1. Pengenalan Syok
Syok lanjut yang ditandai oleh perfusi yang kurang ke kulit, ginjal dan SSP mudah dikenal. Namun, setelah masalah airway dan breathing teratasi, penilaian yang teliti dari keadaan sirkulasi penting untuk mengenal syok secara dini. Ketergantungan pada tekanan darah sebagi satu-satunya indikator syok akan menyebabakan terlambatnya diagnosis syok. Ingat : mekanisme kompensasi dapat menjaga tekanan darah samapai penderita kehilangan 30% volume darah. Perhatian harus diarahkan pada nadi, laju pernafasan, sirkulasi kulit dan tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik).
Gejala paling dini adalah tachycardia dan vaso-konstriksi perifer. Dengan demikian, setiap penderita trauma yang dalam keadaan tachycardia dan kulit dingin dianggap dalam keadaan syok. Kecepatan denyut jantung tergantung pada ............ Dikatakan tachycardia, bila denyut jantung lebih dari 160 pada bayi., lebih dari 140 pada blita, lebih dari 120 pada anak usia sekolah, dan lebih dari 100 pada dewasa. Orang tua dengan syok mungkin tidak menunjukkan tachycardia. Pemakaian pemeriksaan hematokrit atau kadar Hb tidak dapat dipercaya, dan tidak dapat dipakai mengukur kehilangan darah, ataupun untuk diagnosis syok. Kadar hematokrit yang rendah menunjukkan kadar kehilangan darah dalam jumlah cukup besar (atau anemia yang sebelum trauma sudah ada), sedangkan hematokrit normal dapat saja terjadi walaupun sudah ada kehilangan darah cukup banyak.
2. Membedakan sebab syok
Perdarahan adalah sebab tersering dari syok pada trauma, dan hampir semua penderita multi trauma ada syok. Keadaan bukan perdarahan, yang dapat menyebabkan syok adalah antara lain :
a. Tersion pneumotoraks
b. Tamponade jantung
c. Syok neorogenik dan septik
C. Syok Hemoragik Pada Trauma
Gejala syok :
¤ Syok hemoragik yang sangat ringan hanya memberikan gejala minimal (nafas sedikit lebih cepat, nadi sedikit lebih cepat).
¤ Syok hemoragik jumlah sedang akan mengakibatkan gejala tachycardia dan acral dingin,
Pada keadaan ini tekanan darah belum turun.
¤ Syok hemoragik jumlah besar (>30% volume darah) akan menyebabkan gejala jelas, antara lain tekanan darah turun.
INGAT : SETIAP PENDEITA TRAUMA YANG NADI CEPAT DAN DAKRAL DINGIN DIANGGAP DALAM SYOK !
Sebab perdarahan :
a. Perdarahan eksternal : jelas karena keluar
b. Perdarahan internal : tidak keluar
Dapat karena perdarahan dalam :
1. Toraks
2. Abdomen
3. Pelvis (fraktur).
4. Patahnya tulang panjang.
D. Pengenalan awal syok
Diagnosis dan terapi harus dilakukan dengan cepat. Untuk kebanyakan penderita trauma dilakukan terapi terhadap syok, sampai terbukti sebaliknya.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik ditujukan terhadap diagnosis kelainan yang mengancam nyawa dan meliputi penilaian terhadap ABC. Pencatatan data penting untuk monitoring lebih lanjut. Tanda vital, jumlah urin dan tingkat kesadaran penting untuk dicatat.
1. Airway dan breathing
Jalan nafas dan prenafasan tetap merupakan prioritas pertama, untuk mendapatkan oksigenasi yang cukup. Tambahan oksigen diberikan bila perlu untuk menjaga tekanan O2 antara 80 – 100 mmHg.
2. Sirkulasi dan kontrol perdarahan
Prioritas adalah : kontrol perdarahan luar, dapatkan akses vena yang cukup besar dan nilai perfusi jaringan.
Perdarahan dan luka eksternal biasanya dapat dikontrol dengan melakukan bebat tekan pada daerah luka, seperti di kepala, leher dan ekstremitas.
Perdarahan internal dalam rongga toraks dan abdomen pada fase pra RS biasanya tidak banyak yang dapat dilakukan.
PSAG (gurita) dapat dipakai mengontrol perdaran pelvis dan ekstermitas inferior, tetapi alat ini tidak boleh mengganggu pemasangan infus.
Pembidaian dan spalk-traksi dapat membantu mengurangi perdarahan pada tulang panjang.
3. Disability – pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis singkat yang dilakukan adalah menentukan tingkat kesadaran , pergerakkan bola mata dan reaksi pupil, fungsi motorik dan sensorik. Data ini diperlukan untuk menilai perfusi otak
4. Exposure-Gaster-Dekompresi pemeriksaan menyeluruh setelah menentukan prioritas terhadap keadaan yang mengancam nyawa, penderita dilepas setelah seluruh pakaian untuk mendapatkan gambaran menyeluruh mengenai kelainan yang ada, tetapi harus dicegah hipotermi
5. Dilatasi gaster-dekompresi
Dilatasi gaster kerap kali terjadi pada penderita trauma, dan mungkin menyebabkan hipotensi. Keadaan ini mempersulit tetapi syok dan mungkin menyebabkan aspirasi, suatu komplikasi yang mungkin fatal. NGT harus terpasang dengan baik terpasang pada alat suction dan berfungsi baik
.
6. Kateter ureta.
Pemasangan kateter uretra memungkinkan untuk pemeriksaan urine akan adanya hematuria, serta penilaian perfusi akan hasil resusitasi cairan. Daerah pada OUE atau prostat yang tak teraba adalah kontra indikasi mutlak pemasangan kateter ure-tra
AKSES VASKULER
Akses vaskuler harus segera, dan sebaiknya memakai 2 kateter intra-vena yang besar (minimum No. 16 G) tempat untuk akses vena adalah berturut-turut ; 1) vena perifer, 2) vena sectie (venous cut down, venolysis) dan 3) vena sentral)
Pada anak kecil kurang 6 tahun, cara intra-osseus dapat dicoba sebelum vena sentral. Yang paling menentukan untuk akses adalah ketrampilan petugas,
7. Pemberian Cairan Awal.
Cairan elektrolit yang isotonik dipakai pada awal resusitasi. Cairan jenis ini (sementara) akan menambah volume intra-vaskuler, dan juga membuat volume intra-selular. Cairan ringer Lactate merupakan pilihan pertama. Cairan NaCI 0,9% (normal saline) adalah pilihan kedua, namun pada gambaran yang masif akan mengakibatkan asidosis hiperk-loremik, terutama apabila disertai gangguan faal ginjal.
Diberikan bolus secepatnya (“guyur, los-klem) dosis adalah 1-2 liter untuk dewasa, dan 20 cc/kgBB untuk anak.
Penderita di observasi selama diguyur, dan keputusan penderitanya akan diapakan harus didasarkan pada respon penderita terhadap cairan.
EVALUASI RESUISITASI CAIRAN DAN PERFUSI ORGAN.
Kala dan tanda yang dipakai untuk diagnisis syok, juga dipakai untuk menilai resuisitasi. Kembalinya tekanan darah, tekanan nadi, dan denyut nadi adalah tanda bahwa sirkulasi membaik. Namun tanda diatas tidak menandakan porfusi organ.
Terabaikan kesadaran dan keadaan kulit menunjukkan perbaikan perfusi, namun dihitung (kuantifikasi). Yang paling baik adalah urin/jam (30-50 cc/jam)
TERAPI YANG DIBERIKAN DIDASARKAN PADA RESPON RESUISITASI CAIRAN DAN USAHA HEMOSTASIS
Terapi selanjutnya didasarkan pada respon penderita terhadap resuisitasi cairan. Dengan melihat respon penderita dapat dikenali penderita yang perdarahannya lebih besar dari pada yang diduga dan juga penderita yang perdarahan masih berlangsung. Juga dapat dihindarkan pemberian darah yang berlebih. Adalah sangat penting untuk dapat membedakan penderita “hemodinamik stabil” dan “hemodinamik normal” Penderita yang hemodinamik stabil dapat tetap tachycardia, tachyneu dan oliguria, jelas tetap dalam keadaan under-perfused dan tidak cukup resuisitasi.
Penderita hemodinamik normal menunjukkan perfusi jaringan yang baik.
> Respon cepat (terhadap cairan)
Sebagaian (kecil) penderita akan berespon baik terhadap resuisitasi cairan menjadi hemodinamik stabil dan normal bila sudah selesai pemberian bolus dan tetesan diperlambat. Kelompok ini kehilangan < 20 % volume darah. Tidak diperlukan pemberian bolus cairan atau darah lebih lanjut, walaupun darah harus tetap disediakan. Konsultasi bedah tetap diperlukan.
> Respon Sementara
Sebagian besar penderita akan berespon terhadap pemberian cairan, namun bisa tetesan diperlambat hemodinamik penderita menurun kembali karena kehilangan darah yang masih berlangsung, atau resuisitasi yang tidak cukup. Jumlah kehilangan darah pada kelompok ini adalah antara 20-40 % volume darah. Pemberian cairan pada kelompok ini harus diteruskan, demikian pula pemberian darah. Responterhadap pemberian darah menentukan penderita mana yang memerlukan operasi segera.
> Respon minimal atau tanpa respon.
Walaupun sudah diberikan cairan dan darah cukup, tetap tanpa respon, ini menandakan perlunya operasi sangat segera. Harus tetap diwaspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade, jantung atau kontusio miokard.
> Transfusi Darah.
Pemberian darah tergantung respon penderita terhadap pemberian cairan seperti diterangkan sebelumnya.
Pada fase pra RS jarang dilakukan pemberian tranfusi darah.
Tugas Individu.
Ambil kasus syok, pada anda tempat praktek, baik di Rumah Sakit maupun di Puskesmas, dengan format yang telah disediakan, dan untuk disajikan pada pertemuan berikutnya.
Format pengambilan kasus di tempat praktek.
No
Tanggal
Jenis kasus
Tindakan
Pengobatan
Langkah pertama dalam mengelola syok adalah pengenalan adanya syok itu sendiri. Diagnosis insial didasarkan pada adanya gangguan perfusi organ dan oksigenasi jaringan. Dengan demikian maka definisi syok yang disebut sebagai gangguan sirkulasi yang mengakibatkan gangguan perfusi organ dan oksigenasi jaringan, juga menjadi alat diagnosis.
Langkah kedua adalah menentukan sebab dari syok. Pada penderita trauma, semua jenis syok mungkin ditemukan. Kebanyakan pendertita dalam hipovolemik syok, namum kardiogenik atau syok karena tension pneumotoraks harus dipertimbangkan pada perlukaan di atas diafragma. Syok neurogenik dapat diakibatkan perlukaan luas pada SPP atau medula spinalis. Pada umumnya trauma kapitis tidak menyebabkan syok. Penderita dengan trauma medula spinalis pada keadaan awal dapat dalam keadaan syok baik karena vasodilatasi maupun karena hipovolemia.
Syok septik jarang ditemukan, naum harus dipertimbangkan pada penderita yang datang dalam keadaan lebih lanjut.
Dengan demikian yang pertama dilakukan adalah pengenalan syok. Terapi syok dimulai sambil mencari sebab syok. Respon terhadap terapi awal, digabung dengan penemuan klinis biasanya memberikan cukup informasi untuk dapat menentukan sebab dari syok. Perdarahan adalah sebab tersering dari syok pada penderita trauma.
Setiap keadaan syok pada penderita trauma memerlukan konsultasi bedah.
B. Penilaian Awal
1. Pengenalan Syok
Syok lanjut yang ditandai oleh perfusi yang kurang ke kulit, ginjal dan SSP mudah dikenal. Namun, setelah masalah airway dan breathing teratasi, penilaian yang teliti dari keadaan sirkulasi penting untuk mengenal syok secara dini. Ketergantungan pada tekanan darah sebagi satu-satunya indikator syok akan menyebabakan terlambatnya diagnosis syok. Ingat : mekanisme kompensasi dapat menjaga tekanan darah samapai penderita kehilangan 30% volume darah. Perhatian harus diarahkan pada nadi, laju pernafasan, sirkulasi kulit dan tekanan nadi (perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik).
Gejala paling dini adalah tachycardia dan vaso-konstriksi perifer. Dengan demikian, setiap penderita trauma yang dalam keadaan tachycardia dan kulit dingin dianggap dalam keadaan syok. Kecepatan denyut jantung tergantung pada ............ Dikatakan tachycardia, bila denyut jantung lebih dari 160 pada bayi., lebih dari 140 pada blita, lebih dari 120 pada anak usia sekolah, dan lebih dari 100 pada dewasa. Orang tua dengan syok mungkin tidak menunjukkan tachycardia. Pemakaian pemeriksaan hematokrit atau kadar Hb tidak dapat dipercaya, dan tidak dapat dipakai mengukur kehilangan darah, ataupun untuk diagnosis syok. Kadar hematokrit yang rendah menunjukkan kadar kehilangan darah dalam jumlah cukup besar (atau anemia yang sebelum trauma sudah ada), sedangkan hematokrit normal dapat saja terjadi walaupun sudah ada kehilangan darah cukup banyak.
2. Membedakan sebab syok
Perdarahan adalah sebab tersering dari syok pada trauma, dan hampir semua penderita multi trauma ada syok. Keadaan bukan perdarahan, yang dapat menyebabkan syok adalah antara lain :
a. Tersion pneumotoraks
b. Tamponade jantung
c. Syok neorogenik dan septik
C. Syok Hemoragik Pada Trauma
Gejala syok :
¤ Syok hemoragik yang sangat ringan hanya memberikan gejala minimal (nafas sedikit lebih cepat, nadi sedikit lebih cepat).
¤ Syok hemoragik jumlah sedang akan mengakibatkan gejala tachycardia dan acral dingin,
Pada keadaan ini tekanan darah belum turun.
¤ Syok hemoragik jumlah besar (>30% volume darah) akan menyebabkan gejala jelas, antara lain tekanan darah turun.
INGAT : SETIAP PENDEITA TRAUMA YANG NADI CEPAT DAN DAKRAL DINGIN DIANGGAP DALAM SYOK !
Sebab perdarahan :
a. Perdarahan eksternal : jelas karena keluar
b. Perdarahan internal : tidak keluar
Dapat karena perdarahan dalam :
1. Toraks
2. Abdomen
3. Pelvis (fraktur).
4. Patahnya tulang panjang.
D. Pengenalan awal syok
Diagnosis dan terapi harus dilakukan dengan cepat. Untuk kebanyakan penderita trauma dilakukan terapi terhadap syok, sampai terbukti sebaliknya.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik ditujukan terhadap diagnosis kelainan yang mengancam nyawa dan meliputi penilaian terhadap ABC. Pencatatan data penting untuk monitoring lebih lanjut. Tanda vital, jumlah urin dan tingkat kesadaran penting untuk dicatat.
1. Airway dan breathing
Jalan nafas dan prenafasan tetap merupakan prioritas pertama, untuk mendapatkan oksigenasi yang cukup. Tambahan oksigen diberikan bila perlu untuk menjaga tekanan O2 antara 80 – 100 mmHg.
2. Sirkulasi dan kontrol perdarahan
Prioritas adalah : kontrol perdarahan luar, dapatkan akses vena yang cukup besar dan nilai perfusi jaringan.
Perdarahan dan luka eksternal biasanya dapat dikontrol dengan melakukan bebat tekan pada daerah luka, seperti di kepala, leher dan ekstremitas.
Perdarahan internal dalam rongga toraks dan abdomen pada fase pra RS biasanya tidak banyak yang dapat dilakukan.
PSAG (gurita) dapat dipakai mengontrol perdaran pelvis dan ekstermitas inferior, tetapi alat ini tidak boleh mengganggu pemasangan infus.
Pembidaian dan spalk-traksi dapat membantu mengurangi perdarahan pada tulang panjang.
3. Disability – pemeriksaan neurologis
Pemeriksaan neurologis singkat yang dilakukan adalah menentukan tingkat kesadaran , pergerakkan bola mata dan reaksi pupil, fungsi motorik dan sensorik. Data ini diperlukan untuk menilai perfusi otak
4. Exposure-Gaster-Dekompresi pemeriksaan menyeluruh setelah menentukan prioritas terhadap keadaan yang mengancam nyawa, penderita dilepas setelah seluruh pakaian untuk mendapatkan gambaran menyeluruh mengenai kelainan yang ada, tetapi harus dicegah hipotermi
5. Dilatasi gaster-dekompresi
Dilatasi gaster kerap kali terjadi pada penderita trauma, dan mungkin menyebabkan hipotensi. Keadaan ini mempersulit tetapi syok dan mungkin menyebabkan aspirasi, suatu komplikasi yang mungkin fatal. NGT harus terpasang dengan baik terpasang pada alat suction dan berfungsi baik
.
6. Kateter ureta.
Pemasangan kateter uretra memungkinkan untuk pemeriksaan urine akan adanya hematuria, serta penilaian perfusi akan hasil resusitasi cairan. Daerah pada OUE atau prostat yang tak teraba adalah kontra indikasi mutlak pemasangan kateter ure-tra
AKSES VASKULER
Akses vaskuler harus segera, dan sebaiknya memakai 2 kateter intra-vena yang besar (minimum No. 16 G) tempat untuk akses vena adalah berturut-turut ; 1) vena perifer, 2) vena sectie (venous cut down, venolysis) dan 3) vena sentral)
Pada anak kecil kurang 6 tahun, cara intra-osseus dapat dicoba sebelum vena sentral. Yang paling menentukan untuk akses adalah ketrampilan petugas,
7. Pemberian Cairan Awal.
Cairan elektrolit yang isotonik dipakai pada awal resusitasi. Cairan jenis ini (sementara) akan menambah volume intra-vaskuler, dan juga membuat volume intra-selular. Cairan ringer Lactate merupakan pilihan pertama. Cairan NaCI 0,9% (normal saline) adalah pilihan kedua, namun pada gambaran yang masif akan mengakibatkan asidosis hiperk-loremik, terutama apabila disertai gangguan faal ginjal.
Diberikan bolus secepatnya (“guyur, los-klem) dosis adalah 1-2 liter untuk dewasa, dan 20 cc/kgBB untuk anak.
Penderita di observasi selama diguyur, dan keputusan penderitanya akan diapakan harus didasarkan pada respon penderita terhadap cairan.
EVALUASI RESUISITASI CAIRAN DAN PERFUSI ORGAN.
Kala dan tanda yang dipakai untuk diagnisis syok, juga dipakai untuk menilai resuisitasi. Kembalinya tekanan darah, tekanan nadi, dan denyut nadi adalah tanda bahwa sirkulasi membaik. Namun tanda diatas tidak menandakan porfusi organ.
Terabaikan kesadaran dan keadaan kulit menunjukkan perbaikan perfusi, namun dihitung (kuantifikasi). Yang paling baik adalah urin/jam (30-50 cc/jam)
TERAPI YANG DIBERIKAN DIDASARKAN PADA RESPON RESUISITASI CAIRAN DAN USAHA HEMOSTASIS
Terapi selanjutnya didasarkan pada respon penderita terhadap resuisitasi cairan. Dengan melihat respon penderita dapat dikenali penderita yang perdarahannya lebih besar dari pada yang diduga dan juga penderita yang perdarahan masih berlangsung. Juga dapat dihindarkan pemberian darah yang berlebih. Adalah sangat penting untuk dapat membedakan penderita “hemodinamik stabil” dan “hemodinamik normal” Penderita yang hemodinamik stabil dapat tetap tachycardia, tachyneu dan oliguria, jelas tetap dalam keadaan under-perfused dan tidak cukup resuisitasi.
Penderita hemodinamik normal menunjukkan perfusi jaringan yang baik.
> Respon cepat (terhadap cairan)
Sebagaian (kecil) penderita akan berespon baik terhadap resuisitasi cairan menjadi hemodinamik stabil dan normal bila sudah selesai pemberian bolus dan tetesan diperlambat. Kelompok ini kehilangan < 20 % volume darah. Tidak diperlukan pemberian bolus cairan atau darah lebih lanjut, walaupun darah harus tetap disediakan. Konsultasi bedah tetap diperlukan.
> Respon Sementara
Sebagian besar penderita akan berespon terhadap pemberian cairan, namun bisa tetesan diperlambat hemodinamik penderita menurun kembali karena kehilangan darah yang masih berlangsung, atau resuisitasi yang tidak cukup. Jumlah kehilangan darah pada kelompok ini adalah antara 20-40 % volume darah. Pemberian cairan pada kelompok ini harus diteruskan, demikian pula pemberian darah. Responterhadap pemberian darah menentukan penderita mana yang memerlukan operasi segera.
> Respon minimal atau tanpa respon.
Walaupun sudah diberikan cairan dan darah cukup, tetap tanpa respon, ini menandakan perlunya operasi sangat segera. Harus tetap diwaspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade, jantung atau kontusio miokard.
> Transfusi Darah.
Pemberian darah tergantung respon penderita terhadap pemberian cairan seperti diterangkan sebelumnya.
Pada fase pra RS jarang dilakukan pemberian tranfusi darah.
Tugas Individu.
Ambil kasus syok, pada anda tempat praktek, baik di Rumah Sakit maupun di Puskesmas, dengan format yang telah disediakan, dan untuk disajikan pada pertemuan berikutnya.
Format pengambilan kasus di tempat praktek.
No
Tanggal
Jenis kasus
Tindakan
Pengobatan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar